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  Fall Nr. 810 - DIE EFFEKTE DER BETTRUHE IN DER SCHWANGERSCHAFT

PeriFACTS
Fall Nr. 810
DIE EFFEKTE DER BETTRUHE IN DER SCHWANGERSCHAFT
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 810:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Rationale der Bettruhe bei Patientinnen mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko zu erklären.
  • die physiologischen Veränderungen bei längerer Bettruhe zu beschreiben.
  • die kritischen Abschnitte in der Schwangerschaft zu identifizieren, in denen Bettruhe ein höheres Risiko aufweist.

EINLEITUNG

Viele Frauen auf einer präpartalen Risikostation müssen wegen einer drohenden Frühgeburt Bettruhe einhalten. Üblicherweise wird Bettruhe von den Geburtshelfern in der Absicht angeordnet, den Druck auf den Muttermund zu verringern, die Oxygenierung des Feten zu verbessern, eine Erholung von Stress-Phasen zu erreichen und das fetale Wachstum zu erlauben. Trotz des Mangels an publizierten Studien, die eine Verbesserung des intrauterinen Wachstums oder die Verhinderung einer Frühgeburt durch Bettruhe beweisen, geht die Diskussion über die Effektivität bezüglich der Frühgeburt unter den Experten weiter. Unabhängig von dieser Auseinandersetzung wird Bettruhe als Teil des Behandlungsplanes für viele Patientinnen angeordnet.

AUSWIRKUNGEN DER BETTRUHE

Bei Behandlungen, die Bettruhe für Patienten inkludieren, muss man sich immer über die physiologischen Konsequenzen im Klaren sein, die bei längeren Phasen der Bettruhe auftreten, die speziellen Umstände der Schwangerschaft bedenken und auch die Empfehlung von physischer Aktivität vermeiden, die wegen der Gefahr der Frühgeburt kontraindiziert sein kann. Viele ungünstige Auswirkungen von längeren Phasen der Bettruhe wurden intensiv untersucht; die meisten Studien haben aber nur gesunde männliche Probanden eingeschlossen und damit die zusätzlichen Probleme bei Schwangerschaft nicht bedacht. Einige der ungünstigen Auswirkungen von Bettruhe sind muskuläre Dysfunktionen bzw. Atrophie, verminderte Knochendichte, erhöhtes Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen, verminderte Kapazität für körperliche Übungen und auch ein gewisser psychologischer Stress.

MUSKELMASSE

Die Muskeladaptierung bei Bettruhe bzw. verringerter Aktivität beginnt innerhalb von Tagen. Das erste Zeichen von verminderter Muskelbelastung ist ein signifikanter Anstieg der Stickstoffausscheidung im Urin innerhalb von 5 Tagen Bettruhe. Dies ist ein Indikator für den Muskel- bzw. Proteinverlust.1 Studien haben auch gezeigt, dass besonders die schnell zuckenden Muskelfasern rascher atrophieren als die langsamen. Eine 4–6-wöchige Bettruhe kann zu einer Verminderung der Muskelkraft um etwa 40% führen. Die Wiedererlangung der Muskelkraft geschieht bis zu etwa 90% der ursprünglichen Kraft während der ersten 30 Tage nach Wiederaufnahme der Aktivität.1 Zunächst kommt es zu einem Verlust der Beinmuskulatur und wenn die Bettruhe etwa 60 Tage übersteigt, werden auch Defizite der oberen Extremität bemerkbar.

KNOCHENDICHTE

Die Knochendichte bei Frauen sollte ebenfalls bedacht werden; man hat seit vielen Jahren medizinische Strategien entwickelt, die Osteoporose und Osteopenie in der Bevölkerung zu verhindern. Schwangere Frauen, die längere Zeit Bettruhe einhalten, haben jedoch ein zusätzliches Risiko für eine niedrigere Knochendichte wegen des Kalziumbedarfs des Feten und postpartal für die Milchproduktion.

Knochendichteveränderungen konnten bei gesunden Männern mit Bettruhe gezeigt werden, wobei diese Veränderungen langsamer als die der Muskelatrophie eintreten. Die entscheidendsten Veränderungen passieren dabei im Bereich der Lendenwirbelsäule, im Femurhals, in der Tibia und im Calcaneus.1 Innerhalb einer Woche kommt es bei Bettruhe zu einer erhöhten Ausscheidung von Kalzium über Urin und Stuhl und damit zur negativen Kalziumbilanz. Eine Arbeitsgruppe konnte eine etwa 60%ige Erhöhung von Kalzium im Urin nach 20 Wochen Bettruhe zeigen und nahm an, dass dies mit einer erniedrigten Resorption von Kalzium im Darm zusammenhängt.1 Andere konnten demonstrieren, dass die Verabreichung von Bisphosphonaten (auch in der Osteoporosebehandlung verwendet) in Verbindung mit körperlichen Übungen die Kalziumdysbalance um 80% bei längerer Bettruhe verbessert.1 Auch Knochendichteveränderungen scheinen in den Beinen stärker ausgeprägt zu sein als in den Armen. Dies dürfte mit der longitudinalen Belastung der Knochen bei normaler Aktivität zusammenhängen, die sich bei Bettruhe aufgrund der geringeren Belastung dramatisch ändert. Nach Wiederaufnahme der Aktivität ist die Erholung der Knochenmasse üblicherweise wesentlich langsamer, als die Geschwindigkeit der Demineralisation war. Auch nur kurze Perioden der Gewichtsbelastung wie beispielsweise der Gang zur Toilette, können helfen, den Knochenverlust zu vermindern.

Mit zunehmender Gewichtsbelastung kann sich die Knochendichte innerhalb von 6 Monaten wieder vollkommen erholen.1 Allerdings inkludierten praktisch alle Studien nur Männer ohne zugrunde liegende medizinische Probleme, sodass Fragen bezüglich der Erholung der Knochendichte insbesondere bei Frauen in der postpartalen Phase offenbleiben.

BEWEGUNGSÜBUNGEN

Eine längere Bettruhe beeinträchtigt auch die Kapazität bezüglich körperlicher Bewegungen. Es gibt Literaturberichte über ein vermindertes Herzauswurfvolumen, Auswurfleistung und Sauerstoffaufnahme bei längeren Phasen von Bettruhe. Die stärkere Muskelermüdung ist auf den verminderten Blutfluss zu den Muskeln, das verminderte Volumen an Erythrozyten und die reduzierte Bildung von Kapillaren2 zurückzuführen. Mit einer längeren horizontalen Position kommt es auch zur schlechteren Toleranz von Positionswechseln mit folgender orthostatischer Hypotension. Die Patienten berichten über Schwindelgefühle beim Wechsel vom Liegen zum Sitzen bzw. Stehen. Dies wird durch den verminderten Reiz der Barorezeptoren verursacht.3

RISIKO VON TIEFEN BEINVENENTHROMBOSEN

Schwangere Frauen haben wegen der Veränderungen in der Koagulation (verminderte Möglichkeit der Auflösung von Thromben) und wegen der Stase aufgrund der venösen Kompression durch den sich vergrößernden Uterus ein höheres Risiko für Blutgerinnsel. Thromben, die sich vor allem in den großen tiefen Venen (speziell den Beinvenen) bilden können, werden tiefe Beinvenenthromben (deep venous thrombosis; DVT) genannt. Auch bei aktiven Schwangeren kann es zu einer DVT kommen und natürlich sind Schwangere bei Bettruhe durch die verminderte Muskelaktivität mit ihrem Einfluss auf die Venen einem besonders hohen Risiko der Entwicklung einer DVT ausgesetzt. Die Prophylaxe der DVT sollte eine Priorität für alle Disziplinen darstellen, die sich mit bettlägerigen Patienten befassen.

STRATEGIEN DER BEHANDLUNG

Aus der Perspektive der physikalischen Medizin kann die Zusammenstellung eines Behandlungsplans bei schwangeren Patientinnen eine Herausforderung sein und sollte ein gewisses Verständnis der physiologischen Veränderungen aufgrund der Bettruhe, Schwangerschaft und eventuell kontraindizierter Aktivität wegen der Gefahr der Frühgeburt beinhalten. Üblicherweise werden Bewegungs- und Dehnungsübungen der oberen Extremitäten empfohlen, um die Kraft und Bewegungsfähigkeit zu erhalten. Die Patientinnen werden auch über isometrische Übungen der unteren Extremitäten bzw. des Beckenbodens unterrichtet. Sie werden ermuntert, die Fußgelenke zu bewegen und die Zirkulation und den Bewegungsumfang der unteren Extremität zu verbessern. Patientinnen werden auch darauf hingewiesen, während der Übungen nicht den Atem anzuhalten (kein Valsalva-Pressen).

BEHANDLUNG VON SYMPTOMEN BEI LÄNGERER BETTRUHE

Viele Frauen klagen über Rücken-, Hüft- oder Schambeinschmerzen. Instruktionen bezüglich der Körperhaltung und ein leichtes Strecken können hilfreich sein; meistens ist aber insbesondere der Rückenschmerz durch die verringerte Mobilität verursacht. Bei Symphysenschmerzen ist meist eine externe Unterstützung durch orthopädische Maßnahmen notwendig. Wenn die Bettruhe aufgehoben wird (meistens nach der Geburt), sind die meisten Frauen mit Unterstützung der Schwestern gehfähig und die physikalische Medizin wird nicht mehr kontaktiert. Dies wäre aber eine wichtige Zeit für physikalische Interventionen; die physikalische Therapie wird wegen der Mobilität der Patientinnen und der Vorbereitungen für die Entlassung mit dem Kind häufig übersehen. Die Laktationsberaterinnen sind bei einer Wöchnerin beschäftigt, alles zu erklären und die neue Mutter kann eventuell sonstige Probleme ihres Körpers übersehen. Beschwerden wie Rückenschmerzen, Schulter- oder Ellbogen-Tendinitiden oder Muskelschwäche können für Wochen persistieren. Ohne entsprechende Bewegungsübungen sowie Tipps bezüglich der Behandlung können derartige Beschwerden ohne ambulante Überwachung chronisch werden. Einmal zu Hause, kann die Kombination aus manchmal überwältigender Sorge um das kleine Kind, Rastlosigkeit und extremer Müdigkeit die Möglichkeiten einer jungen Mutter übersteigen, für ihre eigenen Bedürfnisse zu sorgen. Eine entsprechende Zuweisung bzw. Kontrolle durch die physikalische Medizin könnte hier hilfreich sein und professionell auf die speziellen Probleme der Patientin eingehen.

PATIENTENMANAGEMENT

Frau M.R. ist eine 32-jährige Frau, die wegen drohender Frühgeburt für 12 Wochen Bettruhe verordnet bekommt. Während der Hospitalisierung kann sie potenziell bis zu 40% ihrer Muskelmasse verlieren, wenn sie im Bett keine Bewegungsübungen durchführt. Da sie zur Toilette, zu Sitzduschen und zu kurzem Sitzen auf einem Rollstuhl aufstehen darf, ist der Gesamtverlust auch bezüglich der Knochenmasse geringer, als wenn sie ausschließlich im Bett liegen würde. Während des Aufenthalts klagt Frau M.R. auch über Rückenschmerzen, Schmerzen im Sakroiliakalgelenk, Schmerzen im Bereich des Schulterblattes und Beschwerden im Bereich der Symphyse bei Bewegungsänderungen im Bett. Sie klagt auch über Schlafstörungen, schläft den ganzen Tag und ist in der Nacht meistens wach. Nach der Entbindung von gesunden Zwillingen ist sie Alleinerzieherin und hat nur ein wenig Hilfe von Freunden aus einer Kirchengemeinschaft, jedoch keine Familienangehörige in unmittelbarer Nachbarschaft. Sie lebt in einer zweigeschossigen Wohnung und muss täglich mehrmals Stiegen steigen. Nach der vaginalen Geburt ist sie am 3. Tag bereit nach Hause zu gehen. Bereits im Spital fühlte sie sich leicht schwindlig und hatte noch Schmerzen im Bereich der Symphyse, kann aber ohne Hilfsmittel gehen. Sie klagt auch über Rückenschmerzen und wird rasch müde. Sie wirkt auf die Frage, wie es ihr geht, etwas niedergeschlagen und wird schon beim Gedanken an die Situation zu Hause mit ihren Zwillingen nervös. Sie stellt auch fest: „Es wird all meine Energie brauchen, die ich habe, aber ich muss mich um meine Kinder kümmern, wie kann ich da an mich denken.“

Diese Frau braucht Unterstützung und eine Vorgabe, damit sie sich auch um sich selbst kümmern und die Auswirkungen der langen Bettruhe beherrschen kann, bevor die Probleme chronisch werden. Man sollte ihr bereits präpartal und dann postpartal ein Gespräch mit der physikalischen Therapie anbieten. Diese Frauen brauchen Ratschläge von physikalischen Medizinern, um ihre eigene physische Erholung zu bewältigen und eine leichtere Rückkehr zu ihrem früheren Lebensstil zu ermöglichen.

REFERENZLITERATUR

  1. Bloomfield SA (1997). Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Medicine and Science in Sports and Exercise, 29(2), 197-206.
  2. Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE (1997). An overview of the issues: Physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Medicine and Science in Sports and Exercise, 29(2), 187-190.
  3. Maloni JA (2002). Astronauts and pregnancy bed rest: What NASA is teaching us about inactivity. Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses (AWHONN) Lifelines, 6(4), 318-323.
  4. Schroeder CA (1998). Bed rest in complicated pregnancy: A critical analysis. MCN: The American Journal of Maternal/Child Nursing, 23(1), 45-49.
Copyright© 2008 University of Rochester Medical Center
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