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  Fall Nr. 808 - CERCLAGE BEI ZERVIXINSUFFIZIENZ

PeriFACTS
Fall Nr. 808
CERCLAGE BEI ZERVIXINSUFFIZIENZ
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 808:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • den klinischen Zustand und 3 sonographische Zeichen einer Zervixinsuffizienz zu beschreiben.
  • 3 Behandlungsmöglichkeiten inklusive der Vor- und Nachteile sowie der Effektivität bei Zervixinsuffizienz aufzulisten.
  • die Umstände zu beschreiben, bei denen eine Cerclage entfernt werden sollte.

EINLEITUNG

In den USA beträgt die Frühgeburtsrate etwa 12% und sie ist für den überwiegenden Teil der perinatalen Mortalität verantwortlich. Es gibt viele verschiedene Ursachen für eine Frühgeburt; etwa ¼ davon sind indizierte (beabsichtigte) Frühgeburten aus medizinischen, geburtshilflichen oder fetalen Gründen, und ¾ der Frühgeburten sind spontan. Bei den spontanen beruhen manche auf Infektionen, vorzeitigem Blasensprung, Mehrlingsschwangerschaften oder treten auch aus ungeklärten Umständen auf („idiopathische Frühgeburten“). In einer eher kleineren Zahl der Fälle kommt es zur Frühgeburt, weil die Zervix insuffizient ist und die Schwangerschaft nicht halten kann. Traditionell wurde dies als „zervikale Inkompetenz“ bezeichnet; dieser Terminus wird seit einiger Zeit nicht mehr verwendet und man spricht heute meist von einer „Zervixinsuffizienz“.

ANATOMIE

Die Zervix verbindet den Uterus mit der Vagina und wird vom Geburtshelfer funktionell in zwei Teile geteilt: das Ostium internum und externum. Das Ostium internum schließt an das untere Uterinsegment an und hier besteht die Zervix aus einer Kombination aus Bindegewebe und weniger Muskelzellen. Am vaginalen Ende der Zervix ist das Ostium externum. Während einer normalen Schwangerschaft kann es zunächst zu einer geringen Verlängerung der Zervix kommen; während des 3. Trimenons tritt aber eine zunehmende Verkürzung ein und während der Wehen kommt es zum vollständigen Aufbrauchen des Muttermunds. Biochemisch wird bei der Zervixverkürzung das zervikale Kollagen abgebaut; bei diesem Prozess sind Prostaglandine involviert, was zu ihrem klinischen Einsatz bei der Zervixreifung geführt hat.

Die wichtigste Funktion der Zervix ist das Halten der intrauterinen Schwangerschaft und dabei ist das Ostium internum von wesentlicher Bedeutung. Das Ostium externum kann sogar einige Zentimeter dilatiert sein; solange der innere Muttermund geschlossen ist, wird das Schwangerschaftsprodukt im Uterus bleiben. Bei manchen Frauen kommt es jedoch zu einer Zervixerweichung, wenn der Fetus bzw. der Fruchtsack eine gewisse Größe überschritten hat. Dann kann es zur Zervixdilatation und Frühgeburt auch ohne Wehen kommen.

KLINISCHE PRÄSENTATION UND DIAGNOSE

Klassisch präsentiert sich die Zervixinsuffizienz als schmerzlose zervikale Dilatation. Im 2. Trimenon kann eine Frau einen Druck im Vaginalbereich oder Fruchtwasserabgang bemerken. Bei der Untersuchung stellt sich heraus, dass der Muttermund ohne Kontraktionen bereits einige Zentimeter erweitert ist. Die Fruchtblase kann sich in die Scheide vorwölben oder ist bereits gesprungen. Der Fetus kann gelegentlich im Bereich der unteren Zervix oder im oberen Scheidenbereich palpiert werden und später geboren werden. Stärkere Blutungen, Kontraktionen, Infektionszeichen oder fetale strukturelle oder genetische Anomalien fehlen meist. Betroffene Frauen haben meist auch eine Anamnese von wiederholten Fehlgeburten unter ähnlichen Umständen. Gelegentlich besteht auch ein vorangegangenes zervikales Trauma wie beispielsweise eine Konisation, eine massive Dehnung des Zervikalkanals bei einer Curettage oder einer Interruptio bzw. eine Lazeration der Zervix bei einer vorangegangenen Geburt. Weiters können zervikale Myome die Zervixfunktion beeinträchtigen oder auch kongenitale und selten auch Anomalien der Zervix oder des Uterus auftreten, die auf eine Diethylstilbestrol(DES)-Verwendung zurückzuführen sind.

Dies ist die klassische Präsentation, die jedoch seltener wird. Heute können Frauen gewisse Aspekte einer Zervixinsuffizienz aufweisen, müssen aber nicht unbedingt auch diesbezügliche Risikofaktoren haben oder haben leichte, meist schmerzlose Kontraktionen oder aber nur eine kurze, nicht dilatierte Zervix ohne weitere Symptome. Kann man auch hier von einer Zervixinsuffizienz sprechen? Jedenfalls wird die Bezeichnung heute häufiger verwendet: Studien zeigen, dass die Häufigkeit der Diagnose in den 50er Jahren noch bei etwa 1 von 2.000 Schwangerschaften lag, während sie in den letzten Jahrzehnten bei etwa 1 von 200 verwendet wird. Gibt es diesbezüglich in der westlichen Welt eine Epidemie oder wird es einfach häufiger diagnostiziert?

Ein Teil der Schwierigkeit der Diagnose ist, dass es keine einheitlichen Kriterien für die Zervixinsuffizienz gibt. Es stehen keine spezifischen Tests zur Verfügung und die Diagnose beruht hauptsächlich auf der Anamnese. Bei wenigen Frauen besteht eine Anamnese von forcierten zervikalen Dehnungen oder ausgedehnten Konisationen und auch eine DES-Exposition tritt heute nicht mehr auf, womit insgesamt die Risikofaktoren abnehmen. Die heutigen LEEP(Loop Electrosurgical Excision Procedures)-Konisationen sind weniger destruktiv als die früheren Messer-Konisationen, können allerdings trotzdem die Zervix gelegentlich noch schwächen. Die frühere Bezeichnung einer schmerzlosen zervikalen Dilatation setzte außerdem „schmerzlos“ mit „nicht kontraktionsbedingt“ gleich und eine Dilatation mit spürbaren Kontraktionen wurde im Gegensatz zur passiven zervikalen Erweiterung als Form der Frühgeburt angesehen. In letzter Zeit nimmt man aber an, dass spürbare Kontraktionen – die früher die Diagnose einer Zervixinsuffizienz ausgeschlossen hätten – als Folge einer Dehnung im zervikalen Bereich oder aufgrund einer bakteriellen Kolonisierung der fetalen Membranen auftreten können. Die Frage: Was ist früher da, das Huhn oder das Ei?, also Kontraktionen, die verursacht werden oder eine Folge einer zervikalen Dilatation sind, ist schwierig zu beantworten.

Wahrscheinlich ist die Zervixinsuffizienz auch nicht ein „Alles oder nichts“-Phänomen, als das sie ursprünglich beschrieben wurde. Wahrscheinlich besteht auch bei einigen Fällen eine „grenzwertig kompetente“ Zervix, die kräftig genug ist, eine normale Schwangerschaft zu halten, aber sich verkürzt und dilatiert, wenn zusätzlich Kontraktionen verstärkt oder häufiger auftreten als die üblichen Braxton-Hicks-Wehen. Bei dieser Annahme ist die Frühgeburt das eine Ende eines Zustandes und eine reine Zervixinsuffizienz das andere und dazwischen ist ein weiter Bereich, in dem die uterine Aktivität von einer festen Zervix toleriert wird und es bei einer weichen Zervix mit geringerem Kollagengehalt zur frühzeitigen Erweiterung kommt. Für diese Theorie spricht das Faktum, dass die Kollagenstruktur in Fällen einer weicheren Zervix unterschiedlich ist und die sonographischen Zeichen bei einer Zervixinsuffizienz nicht unterscheidbar von einer Zervix bei bevorstehender Frühgeburt sind. Die sonographische Ähnlichkeit muss aber nicht unbedingt bedeuten, dass es sich auch um die gleiche Pathophysiologie handelt und tatsächlich sind die Zervixinsuffizienz und die Frühgeburt in anderen Aspekten durchaus unterschiedlich zu betrachten. Die Behandlung mit einer Cerclage kann bei einer reinen Zervixinsuffizienz günstig sein, aber bei gleichzeitig bestehenden Wehen keinen Vorteil erbringen.

SONOGRAPHIE DER ZERVIX

In den letzten Jahren wird der präpartale Ultraschall auch zur genauen Messung der Zervixlänge herangezogen und um den inneren Muttermund zu beurteilen. Die transvaginale Sonographie ist dabei besser als die transabdominale und auch die digitale Untersuchung und ist derzeit die einzige Möglichkeit, das Ostium internum während der Schwangerschaft zu evaluieren. Die Zervix ist dabei ein überraschend dynamisches Organ und die Länge kann über mehrere Minuten variieren, was eine ausgedehntere Untersuchung bezüglich der akkuraten Längenverhältnisse notwendig macht. Gelegentlich ist die Sonographie aber im Hinblick auf die Beurteilung des externen Muttermundes der digitalen Palpation unterlegen, da das zervikale Gewebe im Gegensatz zur Insertion des Fingers während der manuellen Untersuchung verschlossen erscheinen kann.



Bis zur Wehentätigkeit unter der Geburt sollte der innere Muttermund (Ostium internum) geschlossen sein und der Fruchtsack sollte sich nicht spontan oder durch Druck auf den Fundus uteri (Trichterbildung – siehe Abbildung 1) vorwölben. Die Zervix kann durch Auflösung oder Trichterbildung verkürzt werden. Wenn sich der innere Muttermund trichterartig nach unten wölbt, liegen die Wände des Kanals nicht aneinander und die effektive zervikale Länge ist verkürzt.

Obwohl meistens sowohl die Länge als auch die Trichterbildung erhoben wird, scheint die Länge der wichtigere Faktor zu sein. Die Länge der Zervix verändert sich natürlich mit dem Schwangerschaftsalter und die geschlossene, normale Zervix ist etwa 3–5cm lang. Eine Zervix, die kürzer als 2,5cm ist, erhöht das Risiko für eine Frühgeburt. Eine weitere Verkürzung auf weniger als 1,5cm erhöht das Risiko für die Frühgeburt weiter. Die effektive zervikale Länge und die Trichterbildung sind nicht die einzigen Determinanten des Risikos; auch eine vorangegangene Frühgeburt ist ein wichtiger Vorhersagefaktor und das fetale Fibronektin kann ebenfalls prognostisch hilfreich sein – insbesondere, wenn es negativ ist.

BEHANDLUNGSOPTIONEN

Wenn man bei einer Schwangeren den Verdacht auf eine Zervixinsuffizienz hat, gibt es therapeutisch chirurgische und nichtchirurgische Optionen. Bei den nichtchirurgischen sind es die Bettruhe und Vaginalpessare. Bettruhe ist eine nichtinvasive Vorgangsweise mit der Überlegung, dass es zu einer Verminderung der Schwerkraft der wachsenden Schwangerschaft auf die Zervix kommt. Für die meisten Frauen ist es aber nahezu unmöglich, 5 oder 6 Monate im Bett zu verbringen und eine prolongierte Bettruhe ist zusätzlich auch langweilig und macht depressiv und erhöht darüber hinaus das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose, für die Muskelatrophie und die Osteoporose. Da die Bettruhe auch nicht den mechanischen Druck der wachsenden Schwangerschaft verhindert, ist sie häufig auch nicht zielführend. Vaginalpessare werden in die Scheide in der Absicht eingebracht, die Zervix und die Gebärmutter zu unterstützen; der Effekt ist in diesem Zusammenhang nicht bewiesen.



Des Weiteren gibt es mehrere chirurgische Möglichkeiten. Frühe Versuche, eine Zervixinsuffizienz zu verbessern, bestanden darin, einen kleinen Keil aus der Mitte des Zervikalkanals zu schneiden und die Wundränder zu vernähen, um den Zervikalkanal zu verkleinern. Durch diesen Eingriff kommt es jedoch zu einer zusätzlichen Traumatisierung einer ohnehin schwachen Zervix und möglicherweise zu einer weiteren Beeinträchtigung der zukünftigen Fertilität. Spätere Methoden bestanden in der Platzierung von Nähten rund um die Zervix und zwar so weit wie möglich in der Höhe des inneren Muttermundes – die Technik der Cerclage – unter regionaler Anästhesie oder Vollnarkose. Es gibt zwei Hauptvarianten der Cerclage: die Methode nach Shirodkar oder die Methode nach McDonald (Abb. 2). Bei der Methode nach Shirodkar wird die Scheidenschleimhaut im vorderen und hinteren Bereich der Zervix inzidiert und die Blase bzw. das hintere Peritoneum abgeschoben, um die Zervix möglichst in der Höhe des inneren Muttermundes mit einem relativ breiten Band zu umstechen. Dieses wird dann verknüpft und die Enden etwas länger gelassen; die Zervixinzisionen werden vernäht und anhand der längeren Enden des Bandes kann man es später wieder entfernen (hoffentlich in Terminnähe). Bei der Methode nach McDonald wird einfach eine Art Tabaksbeutelnaht rund um die Zervix gelegt und vorne verknüpft. Die Technik nach Shirodkar ist etwas komplizierter; die Naht wird aber etwas höher im Bereich des inneren Muttermunds gesetzt, wo sie theoretisch eine bessere Wirksamkeit aufweist. Bei der Technik nach McDonald handelt es sich um ein einfacheres Procedere; da sie aufgrund der vaginalen Anatomie aber nicht in unmittelbarer Nähe des inneren Muttermunds platziert wird, ist sie zumindest theoretisch weniger wirksam. In der Praxis zeigen nur wenige Studien signifikante Unterschiede zwischen den beiden Methoden, sodass amerikanische Geburtshelfer aufgrund der einfacheren Vorgehensweise vornehmlich die McDonald-Cerclage bevorzugen.

Nur eher selten ist die Zervix bei einer Frau bereits derart aufgebraucht, dass eine vaginale Cerclage nicht mehr möglich ist. Hier könnte man noch an eine abdominale Cerclage denken, die in Höhe des Übergangs von der Zervix zum Uterus gleich medial der Abzweigung der Arteria uterina platziert wird. Das erfordert aber eine Laparotomie (bei nicht schwangeren Frauen wurde es auch bereits laparoskopisch durchgeführt) und eine Entbindung durch Sectio caesarea. Abdominalcerclagen können auch in situ bis zum Abschluss der Familienplanung belassen werden und dann beim letzten Kaiserschnitt entfernt werden. Die meisten abdominellen Cerclagen erlauben aufgrund ihrer Spannung auch das vaginale Vorgehen beispielsweise bei einem Abortus im 1. Trimenon, ohne das Band vorher entfernen zu müssen.

ZEITPUNKT UND POSTOPERATIVES MANAGEMENT

Nach der Diagnose Zervixinsuffizienz kann eine Cerclage bereits elektiv am Beginn des 2. Trimesters durchgeführt werden, wenn das Fehlgeburtsrisiko sinkt und die Schwangerschaft noch zu keiner Zervixverkürzung oder Dilatation geführt hat. Manchmal kommt eine Cerclage auch noch bei einer ultrasonographischen Verkürzung der Zervix zum Einsatz oder als Notcerclage bei klinisch evidenter zervikaler Dilatation etwa zwischen der 16. und 24. SSW.

Diese Akutcerclagen sind technisch schwieriger, da die Zervix dünner und kürzer sein und sich die Fruchtblase ins Operationsgebiet vorwölben kann. Wenn nur mehr wenig Zervixgewebe übrig ist, können die Nähte leicht ausreißen und das Risiko einer Verletzung der Fruchtblase durch die Nadel steigt. Eine tokolytische oder antibiotische Therapie ist routinemäßig bei einer prophylaktischen Cerclage nicht unbedingt notwendig, bei akuten Situationen wird sie aber häufiger durchgeführt. Naturgemäß gibt es bei Notcerclagen höhere Versagerraten als bei den geplanten, schon in frühen Schwangerschaftsabschnitten durchgeführten Cerclagen. Bei diesen kann man die Schwangeren meist schon frühzeitig entlassen; nach einer Notcerclage müssen sie meist einige Tage im Spital verbringen. Theoretisch verstärkt eine geplante Cerclage die Zervix so weit, dass normale Aktivitäten erlaubt sind. In der Praxis wird man die Zervix etwa alle 2 Wochen entweder digital oder mittels Ultraschall kontrollieren, weil die Cerclage häufig nicht so nahe am inneren Muttermund platziert ist wie gewünscht und es auch nicht unüblich ist, dass sich die Zervix trotz Cerclage verkürzt. Wenn es zu einer progressiven Verkürzung kommt, ist möglicherweise auch Bettruhe indiziert. Wenn es zum Geburtsbeginn bei liegender Cerclage kommt, muss sie entfernt werden. Bei stärkerer Wehentätigkeit kann eine Cerclage nicht halten und schneidet sonst durch; es gibt auch einige Kasuistiken einer Uterusruptur bei liegender Cerclage und stärkeren Wehen. Wenn ein Blasensprung vor der 34. SSW auftritt und die Cerclage leicht zugänglich ist, sollte sie ebenfalls entfernt werden, um das Risiko für Infektionen zu reduzieren. Bei antizipierter Schwierigkeit einer Entfernung und ohne Wehentätigkeit kann man im Einzelfall auch auf eine Entfernung zunächst verzichten und sie in situ belassen, bis Wehen oder Zeichen einer Infektion auftreten bzw. die Schwangere die 34. SSW erreicht hat und eine Geburt möglich ist.

Ohne Wehentätigkeit kann die Cerclage etwa in der 37. SSW entfernt werden, da ab dann mit keinen weiteren Vorteilen gerechnet werden kann. Die Entfernung kann im Spital oder in der Praxis erfolgen und erfordert selten eine Anästhesie. Entgegen dem Konzept der Cerclage bei zu schwacher Zervix „fällt das Kind“ nach Entfernung auch meist nicht sofort heraus. Es muss nicht eine totale Zervixinsuffizienz bestanden haben oder es könnte auch zu einer gewissen Narbenbildung durch die Naht gekommen sein. Je nach den Umständen kann es zur Wehentätigkeit entweder kurz danach oder erst nach Wochen kommen.

Es wird auch allgemein unterschätzt und angenommen, dass eine Cerclage ein einfacher Eingriff mit wenigen Risiken ist. Tatsächlich erhöht eine Cerclage das Risiko für eine Infektion (1–16%), den vorzeitigen Blasensprung (1–18%) und eine zervikale Vernarbung (1–5%) und diese Risiken sind etwa 2-fach höher bei einer Notfallcerclage. Obwohl einige Cerclagen unzweifelhaft einen Vorteil bieten, sind Frühgeburten bei diesen Patientinnen trotzdem durchaus häufig.

KONTROVERSIELLE ASPEKTE

Der theoretische Vorteil einer Cerclage sollte die Vermeidung der Bettruhe für eine Frau sein. In der Realität ist es aber nicht geklärt, ob dies wirklich stimmt und wie effektiv Cerclagen tatsächlich sind. Bei den meisten älteren Untersuchungen handelt es sich um Fallserien, bei denen das Ergebnis mit Cerclage mit den Ergebnissen aus der Anamnese der betroffenen Frau verglichen wurde. Diese Fallstudien ergeben häufig einen Vorteil bei der Anwendung einer neuen Technik, der dann bei randomisierten Studien verschwindet. Bezüglich einer Cerclage gibt es wenige randomisierte Studien im Vergleich zu Bettruhe und die Ergebnisse sind auch inkonsistent. Die größte randomisierte Studie über Cerclagen wurde vom „Medical Research Council“ des „Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)“ bei 1.292 Schwangeren mit der Anamnese einer Zervixinsuffizienz durchgeführt und ergab nur minimale Vorteile für die Cerclage. Man schätzte, dass nur 1 von 25 Cerclagen einen tatsächlichen Vorteil (definiert als Verhinderung einer Frühgeburt vor der 33. SSW) ergibt und der Vorteil war nur in derjenigen Gruppe von Frauen signifikant, die zumindest 3 vorangehende Frühgeburten im 2. Trimenon aufwiesen. Bei der derzeitigen forensischen Situation wollen wahrscheinlich nur wenige Geburtshelfer warten, bis 3 Schwangerschaftsverluste aufgetreten sind; dies zeigt die Schwierigkeiten auf, eine genaue Diagnostik zu betreiben und es erhebt sich auch die Frage, ob viele oder sogar die meisten Cerclagen überhaupt indiziert sind.

Eine exakte Diagnose und Einschätzung sind besonders wichtig, wenn eine Schwangere leichte Kontraktionen und eine zervikale Erweiterung im 2. Trimenon aufweist oder eine Kombination einer Vorwölbung der Fruchtblase mit Zervixdilatation und einer Blutung oder Zeichen einer Infektion. Haben die Kontraktionen die Dilatation und die Blutung ausgelöst und handelt es sich um eine beginnende Frühgeburt oder sind die Kontraktionen sekundär aufgrund einer Infektion durch aszendierende Bakterien über die offene Zervix aufgetreten oder ist diese nur durch den Druck der sich vorwölbenden Fruchtblase entstanden und somit möglicherweise tatsächlich eine Zervixinsuffizienz? Üblicherweise geht man davon aus, dass stärkere Kontraktionen die Diagnose einer Zervixinsuffizienz eher ausschließen, aber wie ist es zu beurteilen, wenn die Fruchtblase intakt ist und die Kontraktionen durch Bettruhe spontan sistieren ohne Hinweise auf eine Infektion? Ist bei dieser oder späteren Schwangerschaften dann eine Cerclage indiziert? Im Vergleich zu keiner Intervention könnten sich der Arzt und seine Patientin entschließen, eine Therapie von fraglichem Vorteil mit der potenziellen Möglichkeit eines positiven Einflusses zu versuchen; die nicht sehr beeindruckenden Ergebnisse der prospektiv randomisierten Studien sprechen allerdings eher dagegen.

In jedem Fall sollten zunächst eine beginnende Frühgeburt, Plazentalösung und eine Chorioamnionitis ausgeschlossen werden, bevor man sich zu einer Cerclage entschließt. Die reine Zervixinsuffizienz ist selten – und die Platzierung von Nähten bei Frauen mit anderen Ursachen einer Zervixverkürzung könnte eine Frühgeburt nicht nur nicht verhindern, sondern sie sogar fördern. Die Effizienz einer Cerclage ist bei multifaktoriellen Ursachen auch schwierig zu evaluieren, da viele dieser Frauen auch ohne Therapie ein ähnliches Ergebnis hätten. Auch wenn die Schwangerschaft bis zum Termin geht, kann das nicht immer gleichgesetzt werden mit einem Erfolg einer eventuellen Cerclage und da die meisten Cerclagen bei unkomplizierten Schwangerschaften auch keine Komplikationen bedingen, ist ein häufiges Setzen einer Cerclage auch quasi mit einer Inflation eines offensichtlichen therapeutischen Effekts verbunden. „Je mehr Cerclagen gemacht werden, umso eher sieht man einen Erfolg“, da wahrscheinlich viele dieser Cerclagen primär nicht notwendig waren. Darüber hinaus ist eine Frau, bei der eine Cerclage einmal zum Erfolg führte, möglicherweise auch schwer davon zu überzeugen, dass bei weiteren Schwangerschaften keine mehr gemacht wird – nach dem Motto: einmal eine Cerclage – immer eine Cerclage. Wenn die Diagnose Zervixinsuffizienz bei der ersten Schwangerschaft nicht richtig war, kann es zu unnotwendigen Eingriffen bei späteren Schwangerschaften kommen. Andererseits besteht ein Risiko eines Schwangerschaftsverlustes, wenn bei indizierter Cerclage keine durchgeführt wird. Es ist deshalb insbesondere zum Zeitpunkt des initialen Schwangerschaftsverlustes wichtig, dass die spezifische Situation ausreichend dokumentiert wird, damit spätere Schwangerschaften durch den Kliniker entsprechend behandelt werden können.

ULTRASCHALL BEI ZERVIXVERKÜRZUNG

Hat eine asymptomatische, gesunde Schwangere mit unauffälliger Anamnese, bei der bei einer Routineuntersuchung in der 18. SSW eine zervikale Trichterbildung von 2cm gefunden wird, ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt? Sollte sie auch einer Cerclage unterzogen werden? Diese unangenehmen Fragen stellen sich leider allzu häufig, aber auch wenn man das Gefühl hat, eine Cerclage würde günstig sein, zeigen einige randomisierte Studien von Rust et al und eine von To et al keinen Vorteil bei derart unselektierten Patientinnen, weder bezüglich Prävention einer Frühgeburt noch bezüglich perinataler Mortalität. Der Schluss der Arbeitsgruppe um Rust war, dass eine Zervixverkürzung nicht unbedingt auch eine insuffiziente Zervix bedeutet und dass ohne zusätzliche unterstützende Hinweise eine Cerclage das perinatale Ergebnis bei solchen Schwangerschaften nicht verbessert. Obwohl damit der Kliniker ohne wesentliche therapeutische Optionen dasteht, sollte das Fehlen alternativer Behandlungsstrategien nicht der Grund für eine chirurgische Intervention sein, insbesondere wenn sich diese Intervention in derartigen Situationen als nicht effektiv herausgestellt hat. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass die meisten Schwangeren mit Zervixverkürzungen in der Studie von Rust et al aus anderen Gründen vorzeitig entbunden haben und nicht aufgrund einer Zervixinsuffizienz. Auch für diejenigen Schwangeren, bei denen zumindest teilweise eine Zervixinsuffizienz vorliegt, muss eine Cerclage keinen Vorteil bringen, verglichen mit Fällen von „reiner“ Zervixinsuffizienz. Bei der multifaktoriellen Ätiologie einer Zervixverkürzung (z.B. Inflammation oder Blutung zusätzlich zu einer teilweise geschwächten Zervix) kann eine Cerclage sogar die zugrunde liegende pathogenetische Ursache verschlechtern und die Frühgeburt bei manchen Patientinnen beschleunigen.

Die Arbeitsgruppe um Althuisius et al untersuchte Frauen mit einer Anamnese, die auf eine Zervixinsuffizienz hindeutete und randomisierte sie in zwei Gruppen: Eine erhielt eine prophylaktische frühe Cerclage und die andere wurde jede zweite Woche einem transvaginalen Ultraschall unterzogen, bei dem die Zervixlänge gemessen wurde. Falls dabei die Zervix auf <2,5cm verkürzt war, wurde eine zweite Randomisierung in eine Gruppe mit Bettruhe und eine mit einer Notcerclage durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten keine Unterschiede bezüglich des perinatologischen Ergebnisses in den ersten beiden Gruppen und eine sonographische Kontrolle ist somit in diesem Kollektiv als ebenso effektiv anzusehen wie eine prophylaktische Cerclage. Bei dieser Vorgangsweise erspart man etwa der Hälfte der Frauen mit unsicherer Anamnese somit eine nicht notwendige Operation. Für jene Schwangeren, die eine Zervixverkürzung entwickelten, waren die Ergebnisse der Notcerclage günstiger als Bettruhe und dies wurde in zwei Folgestudien bestätigt. Die Ergebnisse der Arbeitsgruppen Rust und To zeigten somit auf, dass eine Zervixverkürzung per se bei unselektierten Patientinnen keine Indikation für eine Cerclage darstellt und die Ergebnisse von Althusius weisen darauf hin, dass die regelmäßige Erhebung der sonographischen Zervixlänge eine sichere und effektive Methode darstellt, wenn eine Zervixinsuffizienz nicht sicher ist, und eine Cerclage bei zunehmender Verkürzung durchgeführt werden kann.

ZUSAMMENFASSUNG

Obwohl es bei der klassischen Präsentation einer Zervixinsuffizienz eigentlich keine Schwierigkeiten gibt, kann in der Praxis die genaue Diagnose überraschend schwierig sein. Andere Ursachen für eine vorzeitige Zervixdilatation müssen ausgeschlossen werden und chirurgische Interventionen sollten mit Bedacht gewählt werden. Bei einer anamnestischen Belastung kann eine prophylaktische Cerclage in der 14. SSW versucht werden. Bei fraglicher Anamnese ist eine häufigere sonographische Messung der Zervixlänge eine vertretbare Option und unnötige Eingriffe können damit eventuell vermieden werden. Eine durch eine verkürzte Zervix komplizierte Schwangerschaft ohne relevante Anamnese profitiert wahrscheinlich nicht von einer Cerclage.

Anmerkung Univ.-Prof. Dr. Christian Egarter/Wien
Bei anamnestisch durch aszendierende Infektionen ausgelösten Frühgeburten überlegen wir an der Universitätsfrauenklinik Wien gelegentlich auch die Durchführung einer Cerclage nach Saling, um bei späteren Schwangerschaften eine bakterielle Aszension zu vermeiden. Dabei wird zunächst eine Cerclage nach Shirodkar durchgeführt und anschließend der Rand des Ostiums externum angefrischt und mit Einzelknopfnähten vollkommen verschlossen. Ob diese in Fallserien dokumentierte Vorgangsweise tatsächlich auch in randomisierten Studien die günstig erscheinenden Ergebnisse bestätigt, wird derzeit untersucht.

REFERENZLITERATUR
  1. Iams JD (2004). Abnormal Cervical Competence. In: RK Creasy, R Resnik, JD Iams (Eds). Maternal-Fetal Medicine (Ed 5). Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 603-622.
  2. Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Multicentre (MRC/RCOG) (1993). Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the randomized trial of cervical cerclage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 100, 516-523.
  3. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, et al (2000). A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183, 830-835.
  4. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al (2004). Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet, 363, 1849-1853.
  5. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, et al (2000). Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183, 823-829.
  6. Harger JH (2002). Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstetrics and Gynecology, 100, 1313-1327.
Copyright© 2008 University of Rochester Medical Center
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