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  Fall Nr. 790 - HERPES GENITALIS

PeriFACTS
Fall Nr. 790
FALL: HERPES GENITALIS
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 790:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die hohe Inzidenz und Prävalenz von Herpes genitalis und die Gründe für eine oft nicht erkannte Infektion zu diskutieren
  • die Möglichkeiten der Behandlung einer primären und rezidivierenden Herpesinfektion sowie die Verwendung antiviraler Substanzen zur Verringerung der Übertragung zu kennen;
  • die Aspekte bezüglich der Diagnose und Behandlung sowie der Vermeidung einer neonatalen Infektion zu überblicken.

EINLEITUNG

Seit einem bemerkenswerten Cover des „Time Magazines“ mit dem quer über die Seite rot gedruckten Wort „HERPES“ und der Überschrift: „Today’s Scarlet Letter“ und darunter einem grimmig schauenden, bekleideten Paar sind 25 Jahre vergangen. Obwohl noch nicht endgültig entstigmatisiert, verblasst der Schrecken von Herpes genitalis langsam. Das amerikanische „Center for Disease Control“ schätzt, dass es etwa 50 Millionen infizierte Erwachsene in den USA gibt und es sich damit um eine der häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen handelt.

Jährlich gibt es etwa 1 Million neue Fälle. Was eine Kontrolle dieser Erkrankung aber so herausfordernd macht, ist die Tatsache, dass nur eine von 10 infizierten Personen weiß, dass sie die Infektion hat, und viele Symptome aufweisen, die anderen Krankheiten zugeschrieben werden. Die klassische Präsentation eines Herpes genitalis, die leichter zu diagnostizieren ist, ist eigentlich eher ungewöhnlich und atypische Präsentationen sind fast die Norm. Bei der Infektion kommt es häufig zu Rezidiven und sie ist leicht auf andere Personen übertragbar, wobei die Übertragung meist nicht von Symptomen begleitet ist. Die Diagnose eines Herpes genitalis kann zu beträchtlichen physischen und emotionalen Konsequenzen und zu potenziellen Schäden beim Neugeborenen führen. Seit dem Erscheinen des „Time“-Artikels gibt es mittlerweile eine effektive pharmakologische Therapie, die Patienten jedoch nur angeboten wird, wenn zuerst die Diagnose gestellt wird. Die Behandlung mit antiviralen Medikationen kontrolliert und reduziert die Häufigkeit der Rezidive und durch die weniger häufig auftretende asymptomatische Virusausscheidung kann auch die Transmissionsrate auf nicht infizierte Partner gesenkt werden. Eine Behandlung von schwangeren Frauen mit einer Herpesanamnese im dritten Trimenon vermindert die Rate an Kaiserschnitten und möglicherweise auch eine vertikale Transmission.

HERPES-EPIDEMIOLOGIE

Die meisten Ärzte kennen die Infektionen, die durch verschiedene Arten von Herpesviren verursacht werden; 2 von ihnen verursachen genitale Infektionen.

Herpes simplex 1 (HSV-1) oder oraler Herpes verursacht Fieberblasen. Die initiale Infektion erfolgt gewöhnlich in der Kindheit und die meisten Erwachsenen weisen Antikörper gegen das Virus auf. Oft kommt es zu Rezidiven im Bereich der Lippen oder anderen Gesichtsbereichen, meist assoziiert mit Stress oder Krankheiten. Einige Erwachsene haben noch keine Infektion durchgemacht und bekommen HSV-1 im Genitalbereich durch Oralsex mit einem Partner, der das Virus gerade von einer Fieberblase ausscheidet. Es wird angenommen, dass 30–50% der neu diagnostizierten primären genitalen HSV-Infektionen Typ-1-Infektionen sind. Andererseits kommt es bei genitalen HSV-1-Infektionen nur selten zum Rezidiv bzw. zur genitalen Ansteckung nach der ersten Infektion, wodurch geringere Langzeitfolgen bestehen. Eine primäre Erstinfektion mit HSV-1 in der späten Schwangerschaft kann zu einer ernsten neonatalen Herpesinfektion führen.

Herpes simplex 2 (HSV-2) wird üblicherweise mit genitalen Infektionen assoziiert. Obwohl HSV-1 zu einer zunehmenden Ursache für eine genitale Herpesinfektion wird, erfolgt die überwiegende Mehrheit (über 95%) der genitalen Herpesrezidive und genitalen Transmissionen durch HSV-2. Es kann zu ausgeprägten Symptomen kommen, nicht genitale Rezidive im unteren Körperbereich können auftreten und ernste neonatale Infektionen können die Folge sein. Trotz der prinzipiellen Möglichkeit einer Infektion durch HSV-2 im Mundbereich durch Oralsex kommt es dort kaum zu Rezidiven.

Charakteristisch für Herpesviren ist die Fähigkeit, nach der initialen Infektion innerhalb des Körpers zu verbleiben, um später wieder reaktiviert zu werden oder auch asymptomatisch auf andere übertragen zu werden. Infektionen mit Herpesviren sind also häufig und die meisten Erwachsenen weisen Zeichen einer vorangegangenen Infektion bei späteren Tests auf.

KLINISCHE PRÄSENTATION

Genitale Herpesinfektionen werden in primäre und rezidivierende Infektionen unterteilt. Die primäre Infektion erfolgt beim ersten Kontakt mit dem Virus bei fehlenden Antikörpern gegen das Virus. Jede symptomatische Episode nach der Entstehung der Antikörper wird als Rezidiv angesehen. Obwohl das klassische Erscheinungsbild einer primären Herpes-genitalis-Infektion meist nicht die häufigste Form darstellt, ist es sehr charakteristisch. Es bestehen sehr schmerzhafte Ulzerationen und Blasen im Genitalbereich bei häufig schmerzhaftem Urinieren, Juckreiz und Ausfluss. Es kann lokal zu Sekundärinfektionen mit Bakterien oder Pilzen kommen und die inguinalen Lymphknoten können vergrößert und empfindlich sein. Meist bestehen auch systemische grippeähnliche Begleitreaktionen wie Fieber, Kopfschmerzen, Schwindel und Muskel- bzw. Gelenksschmerzen. Ulzerationen der Blasen können auch an den Labien, in der Scheide, auf der Zervix und in der Urethra vorkommen. Bei Männern bestehen sie auf dem Penis oder intraurethral. Weitere Bläschengruppen können innerhalb der ersten Woche entstehen und die gesamte symptomatische Episode kann 2–3 Wochen dauern.

Die meisten primären Infektionen sind jedoch asymptomatisch oder nur minimal bzw. verursachen nur interne Läsionen, z.B. in der Scheide oder auf der Zervix, die nicht erkannt werden. Viele Menschen, die eine vorangegangene orale HSV-1-Infektion hatten, haben weniger ausgeprägte klinische Manifestationen bei nachfolgender genitaler HSV-2-Infektion oder wegen der abschwächenden Wirkung der HSV-1-Antikörper überhaupt keine Symptome. Obwohl diese Antikörper nicht gegen eine HSV-2-Infektion schützen, modifizieren sie deren Wirkung. Dieser Mangel an klinischen Symptomen erklärt auch, weshalb nur etwa 10% der serologisch positiv getesteten Patientinnen sich an eine vorangegangene Infektion erinnern können.

Nach der initialen Infektion zieht sich das Virus in die sensorischen Nerven, die das lokale Areal versorgen, zurück; es bleibt in den Ganglien der unteren Rückenmarksabschnitte und wird hier häufig auch auf nahe liegende Ganglien übertragen. Das Virus kann dann von Zeit zu Zeit zur Oberfläche zurückkehren und symptomatische Läsionen verursachen, die dann in anderen Bereichen als die initiale Infektion auftauchen. Die Läsionen können irgendwo im genitalen und extragenitalen Bereich auftreten, wie beispielsweise an der unteren Abdominalwand, im Rektum und Anusbereich, Gesäß- oder Schenkelbereich. Es gibt sogar dokumentierte Herpesläsionen im unteren Beinbereich. Wie bereits erwähnt, sind Rezidive fast immer auf HSV-2 zurückzuführen.

Die Rezidive sind aufgrund der gegen das Virus gerichteten zirkulierenden Antikörper meist milder ausgeprägt als die Erstinfektion. Sollte es zu Rezidiven kommen, treten sie durchschnittlich 4–6x im ersten Jahr nach der Diagnose auf, sie können aber auch öfter als 1x pro Monat entstehen. Im weiteren Verlauf werden die Rezidive seltener und weniger ausgeprägt und nur etwa 20% der Patientinnen haben nach 5 Jahren häufigere Rezidive als im 1. Jahr. Die Diagnose eines Rezidivs basiert auf der serologischen Testung auf Antikörper. Manchmal kann eine ausgeprägte Episode mit systemischen Symptomen ein Rezidiv darstellen, wenn die initiale Infektion asymptomatisch war. Diese Situation tritt häufiger in Zeiten einer Immunsuppression wie z. B. einer Schwangerschaft oder einer Kortisonbehandlung auf. Andererseits kann auch eine minimale Läsion ohne zusätzliche Symptome eine Erstinfektion sein.

Noch häufiger als rezidivierende Infektionen ist das Phänomen der asymptomatischen Virusausscheidung, wobei das Virus über die Oberfläche der Zervix, Scheide, Urethra oder externe Genitalien freigesetzt wird und eine Infektion bei einem Sexualpartner verursachen kann. Das erklärt, wieso verschiedene Studien gezeigt haben, dass 70% aller dokumentierten Übertragungen auftraten, wenn der Partner keine Symptome eines Rezidivs aufwies. Die asymptomatische Virusausscheidung bleibt bei den meisten Menschen ein Leben lang bestehen und tritt unvorhergesehen auf. Sie tritt auch in derselben Häufigkeit wie sichtbare klinische Rezidive auf und auch bei Menschen, die serologisch positiv sind und nie sichtbare Läsionen hatten.

Die Richtlinien des amerikanischen „Center for Disease Controls“ (CDC) bezüglich sexuell übertragener Erkrankungen stellten 2006 fest: „Die Mehrzahl der Personen mit HSV-2-Infektion haben geringe oder nicht erkennbare klinische Infektionen, scheiden das Virus aber intermittierend im Genitaltrakt aus. Die Mehrzahl der genitalen Herpesinfektionen wird durch Personen übertragen, die nicht wissen, dass sie eine Infektion haben, und die asymptomatisch zum Zeitpunkt der Übertragung sind.“

DIAGNOSE

Schätzungen gehen von genitalen Infektionsraten von 1 auf 4–5 Erwachsene in den USA für HSV-2 oder ca. 50 Millionen Personen aus! Wie können so viele Menschen Herpes aufweisen und es nicht wissen? Es gibt eine Reihe von Gründen, von denen einige schon genannt wurden. Die klassische primäre Herpesinfektion mit schmerzhaften Ulzerationen und systemischen Symptomen ist relativ leicht zu diagnostizieren. Die meisten primären Infektionen werden aber nicht entdeckt. Rezidive werden oft für etwas anderes gehalten wie beispielsweise rezidivierende Pilz- oder Harnwegsinfektionen. Eine Irritation kann auf das Rasieren zurückgeführt werden oder die Reibung beim Geschlechtsverkehr oder eine Allergie auf Seife oder Latex. Häufig sehen Rezidive auch wie eine Abrasion oder eine Fissur aus, wobei beide auf Herpes verdächtig sein sollten, außer das Gegenteil ist bewiesen. Es kann auch nur Jucken oder vaginaler Ausfluss ohne offensichtliche Läsionen oder nur eine Rötung bestehen. Anale Symptome werden oft auf Hämorrhoiden oder sogar Würmer zurückgeführt und Hautläsionen an den Schenkeln oder im Abdominalbereich bzw. Gesäß werden oft als Furunkel, eingewachsene Haare, Spinnenbisse, giftige Pflanzen oder Hitzeausschlag diagnostiziert. Männer denken oft, sie haben Akne oder einfach ein Jucken durch Sport etc. Manche Patienten mit sakralen Läsionen oder solchen im Gesäßbereich glauben irrtümlich an eine Infektion von einem Toilettensitz und dass sie nicht infektiös sind, was leider nicht stimmt. Die primäre Infektion kann genital gewesen sein, das Rezidiv ist im Bereich des Gesäßes aufgetreten und es kann zur Virusausbreitung von den Genitalien während dieser Rezidive und auch zu anderen, nicht symptomatischen Zeiten kommen. Herpes genitalis sollte differenzialdiagnostisch bei jeder rekurrenten genitalen oder kutanen regionalen Infektion bedacht werden.

Das CDC hält fest, dass die klinische Diagnose von Herpes genitalis schwierig und auch nicht spezifisch ist. Sowohl virologische als auch typenspezifische serologische Tests für HSV sollten in den Kliniken verfügbar sein, damit Patienten mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung oder jene mit einem diesbezüglichen Risiko behandelt werden können.

Der Goldstandard bezüglich Testung ist die Viruskultur mit Nachweis von HSV. Dies ist besonders hilfreich bei sichtbaren Läsionen. Allerdings gibt es eine hohe falsch negative Rate, wenn zu wenige Viruspartikel ausgeschieden werden oder wenn sie aus technischen Gründen nicht in Kultur wachsen. Ein negatives Kulturergebnis schließt somit Herpes nicht aus. Ein PCR(Polymerase-Chain-Reaction)-Test auf das Vorhandensein des Virus ist sensitiver, ist aber außer bei Liquorflüssigkeit beispielsweise noch nicht durch die amerikanische FDA freigegeben. Er kann trotzdem durchgeführt werden, wenn es klinisch indiziert ist. Wenn eine Kultur oder ein PCR-Test positiv ist, ist es wichtig, zwischen HSV-1 und -2 zu unterscheiden, da es bezüglich der Beratung und Prognose unterschiedliche Implikationen gibt. Beispielsweise könnte man auf die Laboranforderung schreiben: „Falls positiv, bitte Subtyp bestimmen.“

Nach einer Infektion kommt es zur Entwicklung von Antikörpern und zwar ungefähr 3 Wochen nach der Exposition. Die Mehrzahl der Infizierten hat positive Antikörpertiter nach 3–4 Monaten. Ältere, nicht spezifische Tests konnten nicht zwischen Typ 1 und 2 unterscheiden und führten zu Verwirrung und Fehlinformationen. Deshalb sollten die verfügbaren neuen „typenspezifischen“ HSV-1- und HSV-2-IgG-Tests verwendet werden, und es ist wichtig, dass Kliniker in ihren Labors sicherstellen, dass diese auch tatsächlich zum Einsatz kommen. Eine IgM-Bestimmung, die manchmal bei anderen Virusinfektionen durchgeführt wird, um die akute Antikörperproduktion zu untersuchen, macht bei der Diagnose von HSV keinen Sinn, da sie auch nicht zwischen HSV-1 und -2 unterscheiden kann und außerdem noch Jahrzehnte später oder auch bei Varizellen oder Mononukleose positiv sein kann. In Fällen eines grenzwertigen Antikörpertests und einer evidenten klinischen Läsion sollte als weiterer Goldstandard der Western-Blot-Test verwendet werden, der beispielsweise bei den University of Washington Laboratories bestellt werden kann.

Der Zeitpunkt der serologischen Testung ist wichtig. Ein negativer Test bei einer positiven Kultur ist für eine Primärinfektion bestätigend. Ein positiver serologischer Befund bestätigt eine frühere Herpesinfektion, kann aber keine Antwort darauf geben, wann die Erstexposition auftrat, auch wenn immer wieder Patienten diese Information möchten. Wenn die Kultur negativ ist und der serologische Test ebenfalls, kann es trotzdem noch eine „falsch negative“ Kultur sein und noch keine Antikörperproduktion bestehen. In einem solchen Fall und bei auffälligem klinischem Befund sollte eine Wiederholung des serologischen Tests in 3–4 Monaten durchgeführt werden. Manchmal ist aber auch der klinische Eindruck falsch und der Patient hat keinen Herpes genitalis und eine andere Diagnose muss gefunden werden. Meistens kommt man jedoch durch die Kombination von Anamnese, Untersuchung, Kultur und gezielter Serologie zu einer richtigen Diagnose. In Fällen mit einer positiven Serologie lernen die Patienten auch später oft, ihre Rezidive selbst zu erkennen.

Wer sollte nun serologisch getestet werden?

  • Patientinnen, bei denen die klinische Diagnose besteht und Kulturen zur Unterscheidung Primärinfektion oder Rezidiv durchgeführt werden.
  • Patientinnen mit rezidivierenden genitalen Symptomen wie beispielsweise häufiger HWI (mit negativen Harnkulturen) oder rezidivierenden Kolpitiden mit „atypischer“ Präsentation.
  • Patientinnen mit anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen.
  • Patientinnen mit HIV.
  • Patientinnen, die ein Screening auf sexuell übertragbare Erkrankungen wünschen; meistens wird eine spezifische Testung auf HSV nicht nachgefragt.
  • Patientinnen, bei deren Partner Herpes diagnostiziert wurde.
  • Patientinnen, bei denen in der Vergangenheit aufgrund der klinischen Symptomatik Herpes vermutet wurde, aber keine Kultur erfolgte.
  • Schwangere Frauen, um ihren Trägerstatus zu evaluieren bzw. das Risiko einer Erstinfektion abzuschätzen. Dies würde auch die Testung des Partners inkludieren. Obwohl das amerikanische CDC und das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) bisher noch keine Empfehlung bezüglich eines Routine-Screenings gegeben haben, ist dies eine offene Frage und manche Experten empfehlen es bereits.

Die meisten Patientinnen, bei denen man Herpes genitalis diagnostiziert, sind schockiert und können es nicht glauben, andere reagieren mit geringerer Überraschung und möchten es aufgrund einer vorangegangenen Exposition bzw. aufgrund von Symptomen wissen. Oft möchten sie auch wissen, wann, wie und warum sie Herpes bekamen und ein Großteil der Beratung bei der Herpesdiagnose beinhaltet die Information über die Infektion mit der Beantwortung von Fragen, die nicht beantwortet und erklärt werden können. Oft gibt es auch Missverständnisse über die Diagnose, wie z.B. dass sie Krebs verursacht, was sie natürlich nicht tut, oder dass sie bedeutet, dass man nie Kinder haben oder vaginal entbinden kann. Patienten glauben auch oft, dass sie kein normales Sexualleben mehr haben können oder eine andere intime Partnerschaft, was ebenso unwahr ist. Es gibt auch Personen, die verärgert über die Infektion sind und entsprechende Ängste bezüglich der Übertragung auf zukünftige Partner haben. Beratung und Aufklärung sind wichtig und ebenso die Übermittlung von Information über die Mitteilung an den Partner, das Risiko der asymptomatischen Virusausscheidung und Übertragung sowie Verdrängungserscheinungen. Patienten sollten auch über die Tatsache informiert werden, dass es effektive Medikamente zur Behandlung und Kontrolle der Infektion und zur Reduktion des Risikos einer Übertragung auf einen nicht infizierten Partner gibt. Sehr gute Webseiten und Hotlines sowie Broschüren stehen zur Patientenaufklärung zur Verfügung.

BEHANDLUNG

Eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten stehen für Herpes genitalis zur Verfügung. Die wichtigsten sind dabei antivirale Medikamente, die mit der viralen Thymidinkinase interagieren und die virale Replikation über verschiedene Mechanismen verhindern, z.B. Acyclovir (Zovirax®), Valaciclovir (Valtrex®) und Famciclovir (Famvir®). Jedes dieser Medikamente hat spezifische Verschreibungsinformationen für die Behandlung einer primären Infektion, Rezidivbehandlung und die suppressive Behandlung von Rezidiven. Nur Valaciclovir ist für die Verhinderung der Übertragung auf nicht infizierte Partner zugelassen und hat den zusätzlichen Vorteil einer weniger oft als bei anderen anzuwendenden Dosierung. Allen Patienten mit der Diagnose Herpes sollte eine Behandlung für die rezente Episode angeboten und ein Rezept für zukünftige Rezidive mitgegeben werden. Zusätzlich sollte die dauerhafte suppressive Therapie diskutiert und auf Wunsch entsprechend verschrieben werden.

ERSTE KLINISCHE EPISODE EINES HERPES GENITALIS

Viele Personen mit einer Primärinfektion haben nur leichte klinische Manifestationen, entwickeln aber später ausgeprägte und verlängerte Symptome. Deshalb sollten laut CDC auch Patienten mit erstmaligem Herpes genitalis eine Therapie erhalten.

Empfohlene Therapien*

  • Acyclovir: 5x 200mg oral pro Tag oder 3x 400mg oral pro Tag, insgesamt 7–10 Tage
  • Famciclovir: 3x 250mg oral pro Tag für 7–10 Tage
  • Valaciclovir: 2x 1g oral pro Tag für 7–10 Tage

*Behandlung kann bei unvollständiger Heilung über 10 Tage hinaus fortgeführt werden.

Zusätzlich können topische Therapien mit anästhesierenden Salben und Sitzbäder Besserung bringen. Austrocknende Mittel wie Maisstärke können ebenfalls helfen. Auch der topische Einsatz einer Acyclovir-Salbe, die verschrieben werden kann, kann die erste Episode leicht verkürzen, hat aber einen nur minimalen Effekt bzw. keinen Platz in der Behandlung des rezidivierenden Herpes genitalis.

BEDARFSTHERAPIE BEI REZIDIVIERENDEM HERPES GENITALIS

Patienten mit rezidivierenden Episoden können jedes Mal, wenn es zu einem Rezidiv kommt, behandelt werden. Für das CDC erfordert eine derartige Behandlung das Einsetzen der Therapie innerhalb eines Tages nach Auftreten der Läsionen oder während des Prodromalstadiums, das dem Ausbruch gelegentlich vorhergeht. Der Patient sollte das Medikament bereits auf Lager haben oder ein Rezept mit entsprechenden Instruktionen, um die Behandlung unmittelbar nach Beginn der Symptome beginnen zu können. Die meisten Patienten mit Rezidiven können Prodromalsymptome wie ein Kribbeln oder ein brennendes Gefühl erkennen und, wenn sie die Medikation rechtzeitig einnehmen, auch den Ausbruch abschwächen oder verhindern.

Empfohlene Medikation

  • Acyclovir: 3x 400mg oral pro Tag durch 5 Tage oder 2x 800mg oral für 5 Tage oder 3x 800mg oral für 2 Tage
  • Famciclovir: 2x 125mg oral pro Tag für 5 Tage oder 2x 1000mg oral für 1 Tag
  • Valaciclovir: 2x 500mg oral pro Tag für 3 Tage oder 1x 1000mg oral pro Tag für 5 Tage
  • Für HIV-positive Patienten werden wegen ihrer größeren Empfindlichkeit auf HSV-Infektionen Dosisanpassungen empfohlen und die Beipacktexte sollten bei diesen Patienten befolgt werden.

SUPPRESSIVE THERAPIE

Viele Patienten sind besonders durch eine massive Primärinfektion beeinträchtigt und bei den meisten dieser Personen wird es zu Rezidiven innerhalb des ersten Jahres und vielleicht länger kommen. Viele wünschen sich eine Vermeidung dieser Rezidive, und eine Behandlung mit antiviralen Medikamenten vermindert die Rezidivrate um 80–90%. Auch Patienten mit häufig rezidivierenden atypischen Manifestationen profitieren von einer täglichen suppressiven Therapie.

Empfohlene Therapien

  • Acyclovir: 2x 400mg oral pro Tag
  • Famciclovir: 2x 250mg oral pro Tag
  • Valaciclovir: 1x 500mg oral pro Tag (bei <9 Rezidiven/Jahr)
  • Valaciclovir: 1x 1000mg oral pro Tag (bei >10 Rezidiven/Jahr oder Rezidiv bei niedrigerer Dosierung)

TRANSMISSIONSREDUKTION

Kondome sind die wichtigste Vorkehrung zur Transmissionsreduktion. Es gibt aber trotz der Verwendung eines Kondoms auch einen Haut-zu-Haut- bzw. Haut-zu-Schleimhaut-Kontakt und die Übertragung wird somit nur verringert, jedoch nicht vollkommen ausgeschlossen. Eine Reihe von Studien zu Langzeitmedikationen konnte eine Reduktion von Herpesrezidiven und auch die Reduktion einer asymptomatischen Kontamination dokumentieren, wodurch überhaupt erst die Möglichkeit einer antiviralen Dauermedikation zur Verhinderung der Übertragung überlegt werden konnte. Eine prospektiv randomisierte, placebokontrollierte Studie wurde unter dieser Annahme durchgeführt. Heterosexuelle Paare in stabilen monogamen Beziehungen (2 Jahre oder länger) wurden rekrutiert, wenn ein Partner die Infektion aufwies und der andere seronegativ war. Der infizierte Partner hatte 9 oder weniger Rezidive pro Jahr und der seronegative Partner wurde bezüglich der Akquisition des Virus sowohl klinisch als auch serologisch getestet. Valaciclovir (500mg täglich) oder Placebo wurden dem infizierten Partner verabreicht. Alle Paare wurden angehalten, die angebotenen Kondome zu verwenden. Am Studienende zeigte sich eine 75%ige Reduktion einer klinischen Akquirierung der Infektion und eine 48%ige Reduktion einer Serokonversion in der Valaciclovir-Gruppe im Vergleich zu Placebo. Auf der Basis dieser Ergebnisse empfahlen sowohl die amerikanische CDC als auch ACOG bei diskordanten Paaren die Dauermedikation mit Valaciclovir, um die Wahrscheinlichkeit der Übertragung von Herpes auf einen nicht infizierten Partner zu verringern. Vorausgesetzt für diese Empfehlung wird, dass, wenn die Diagnose eines Herpes genitalis auf der Basis von klinischen Symptomen oder nur durch ein serologisches Screening gestellt wird, dem anderen Partner ein Test angeboten wird. In einer längeren Behandlung sollte die Testung möglicherweise auch nachfolgenden Partnern über Jahre hinaus angeboten werden. Bei einem derzeitigen oder zukünftigen Partner, der ebenfalls eine positive Serologie aufweist, ist die Unterdrückung der Transmission allerdings überflüssig.

SCHWANGERSCHAFT UND NEONATALE ASPEKTE

Da die Infektion bei Neugeborenen oft das Gehirn involviert, können die Implikationen schwerwiegend und fatal sein, wenn ein Kind während der Geburt oder Schwangerschaft mit Herpes infiziert wird. Dies gibt vielen Frauen, die während ihrer reproduktiven Jahre mit Herpes infiziert werden, zu denken. Das höchste Risiko haben dabei Neugeborene, wenn bei der Mutter eine primäre Infektion im späten 3. Trimester erfolgt und dann eine vaginale Geburt vor der Möglichkeit einer ausreichenden Antikörperbildung eintritt. Wenn die Schwangere Antikörper vor der Geburt gebildet hat, ist das Risiko für das Kind allerdings ziemlich klein, da die mütterlichen Antikörper auch das Kind bei einer Virusexposition im Genitaltrakt schützen. Bei Frauen mit einer primären Herpesinfektion in späteren Schwangerschaftsabschnitten beträgt das Risiko eine neonatalen Infektion 30–50%. Wegen der hohen Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Virusübertragung unmittelbar nach einer primären Infektion empfehlen manche Experten auch bei Fehlen von Läsionen eine Sectio caesarea und dies führt zu einer signifikanten Risikoreduktion beim Neugeborenen. Bei Frauen, die eine Anamnese einer Herpesinfektion vor der Schwangerschaft aufweisen oder die Infektion in frühen Schwangerschaftsabschnitten erleiden und somit ausreichend Zeit für eine Antikörperproduktion haben, ist das Risiko für das Neugeborene allerdings niedrig (<1%), und wenn keine Läsionen präsent sind, ist auch kein Kaiserschnitt notwendig. Das höchste Risiko hat ein Neugeborenes, wenn es einem primären mütterlichen Herpes in der Spätschwangerschaft ausgesetzt ist (entweder HSV-1 oder HSV-2). Das amerikanische CDC meint dazu: „Die Prävention eines neonatalen Herpes hängt sowohl von der Prävention der Akquirierung einer genitalen HSV-Infektion während der Spätschwangerschaft als auch der Vermeidung des Kontakts des Kindes mit herpetischen Läsionen während der Geburt ab.“

In einer Studie wurden Frauen mit einer HSV-2-Anamnese mit einer täglichen Acyclovir-Suppression, angefangen von der 36. SSW, behandelt. Man fand eine statistisch signifikante Reduktion der Notwendigkeit für eine Sectio caesarea wegen rezidivierendem Herpes am Termin. Auf der Basis dieser Studie behandeln viele Geburtshelfer HSV-2-positive Patientinnen prophylaktisch mit 2x 400mg/d Acyclovir oder 500–1000mg/d Valaciclovir nach der 36. SSW (oder früher, wenn man ein Frühgeburtsrisiko annimmt). Die Sicherheit einer antiviralen Therapie in der Schwangerschaft konnte allerdings – wie bei vielen anderen Medikamenten, die üblicherweise in der Schwangerschaft verwendet werden – noch nicht etabliert werden und alle genannten antiviralen Medikamente sind in Kategorie B. Es gibt keine Berichte über neonatale Beeinträchtigungen damit und die Behandlungsregime für die primäre und rezidivierende Herpesinfektion in der Schwangerschaft sind dieselben wie im nicht schwangeren Zustand.

Weder die CDC noch die ACOG haben bisher ein Routine-Screening bezüglich der HSV-Antikörper in der Schwangerschaft empfohlen. Es gibt aber dokumentierte Fälle von Übertragungen auf das Neugeborene bei Frauen ohne klinische Anamnese eines genitalen Herpes. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass man ohne Kenntnis des Antikörperspiegels bei einer Frau und ihrem Partner dem Paar keine Empfehlungen bezüglich der Reduktion der Wahrscheinlichkeit einer Primärinfektion während der Schwangerschaft geben kann. Das CDC schlägt eine anamnestische Befragung bezüglich Herpes bei der Schwangeren und ihrem Partner vor und begründet darauf die Beratung und das weitere Management. Deswegen wird auch von einigen Experten ein Screening auf HSV-1- und -2-Antikörper bei beiden Partnern empfohlen. Wenn die Schwangere HSV-1-positiv ist, wird angenommen, dass dies von einer vorangegangenen oralen Akquisition stammt (und wenn es eine genitale Akquisition ist, ist das Risiko wegen der zirkulierenden Antikörper und des minimalen Risikos der genitalen HSV-1-Übertragung sehr niedrig). Wenn die Schwangere HSV-2-positiv ist, kann sie mit einer antiviralen Medikation ab der 36. SSW behandelt werden und geburtshilfliche Manipulationen wie Amniotomie, fetale Skalpelektrode sowie Forzeps und Vakuum, die die Integrität des kindlichen Kopfes gefährden und damit den Viruseintritt ermöglichen könnten, sollten dann vermieden werden. Die Empfehlung von Vermeidungen bestimmter geburtshilflicher Manipulationen wurde jedoch bisher in keiner klinischen Studie basierend auf serologischen Ergebnissen getestet. Wenn die Schwangere HSV-1-negativ und ihr Partner HSV-1-positiv ist, sollte rezeptiver Oralsex während der Schwangerschaft – speziell im 3. Trimenon – vermieden werden. Wenn sie HSV-2-negativ und ihr Partner HSV-2-positiv ist, sollte ein Kondom verwendet werden oder wiederum speziell im 3. Trimenon das Paar abstinent leben. Eine suppressive Therapie beim Partner sollte ebenso erwogen werden, um das Übertragungsrisiko zu senken.

Es gibt bereits viele Beispiele für diese Art von Tests in der Schwangerschaft. Ein Screening für weniger häufig sexuell übertragene Erkrankungen wie HIV, Syphilis, Hepatitis B und Chlamydien ist Routine. Auch ein Screening auf Hämoglobinopathien, zystische Fibrose oder Tay-Sachs-Syndrom wird ebenfalls gelegentlich durchgeführt, wobei auch der Partner – wenn möglich – sich dem Screening unterziehen sollte.. Wenn auch eine HSV-Testung in die Schwangerenvorsorge eingebaut würde, könnte das mit minimalem Erklärungsaufwand akzeptiert werden und hätte das Potenzial, die Inzidenz der Neugeborenen-HSV-Erkrankung zu senken, die gegenwärtig bei etwa 1 auf 3.500 Geburten liegt.

Obwohl ein Routinescreening und ein entsprechendes Behandlungsprotokoll Vorteile hätten, gibt es einige Gründe, weshalb das CDC und das ACOG dies noch nicht empfohlen haben. Erstens ist es – solange noch keine kontrollierten Studien durchgeführt wurden – noch nicht ausreichend bewiesen, ob dieser Ansatz auch kosteneffektiv ist und tatsächlich die Anzahl der neonatalen Herpesfälle senkt. Auch der männliche Partner mag nicht immer verfügbar sein und das Paar könnte auch die nachfolgenden Empfehlungen nicht befolgen oder es könnte die Beziehung durch die Tatsache, dass einer von ihnen seropositiv ist, gestört werden. Und schließlich empfinden es einige KollegInnen wahrscheinlich als unangenehm, sich mit dem Thema Herpes zu befassen, den Beratungsaufwand bei einem positiven Testergebnis zu erbringen, und glauben, dass es sich dabei nur um einen weiteren zeitraubenden Screeningtest handelt.

REFERENZLITERATUR

  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin #77 (January 2007). Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists.
  • Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R, Berkowitz RL, Gross SJ, Dugoff L, Craigo SD, Timor-Tritsch IE, Carr S, Wolfe HM, Dukes K, Bianchi DW, Rudnicka AR, Hackshaw AK, Lambert-Messerlian G, Wald NJ, and D’Alton ME for the first-trimester and second trimester evaluation of risk (FASTER) research consortium (2005). First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. New England Journal of Medicine, 353(19), 2001-2011.
Copyright© 2007 University of Rochester
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