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  Fall Nr. 788 - METHICILLIN-RESISTENTER STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) UND GEBURTSHILFLICHE INFEKTIONEN

PeriFACTS
Fall Nr. 788
FALL:METHICILLIN-RESISTENTER STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) UND GEBURTSHILFLICHE INFEKTIONEN
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 788:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • den biologischen Hintergrund für die Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) zu beschreiben;
  • 3 der erwähnten und 3 Neugeboreneninfektionen mit MRSA aufzuzählen;
  • eine Strategie für den Umgang mit geburtshilflichen Patientinnen bei MRSA-Infektionen zu beschreiben.

EINLEITUNG

Staphylococcus aureus (Staph. aureus) ist ein grampositives Bakterium, das eine Vielzahl von Erkrankungen beim Menschen verursachen kann – von einer Follikulitis bis zu ernsteren Infektionen wie tiefen Abszessen, Pneumonie, Osteomyelitis, septischer Arthritis, Bakteriämie oder Endokarditis. In der Gramfärbung erscheint es typischerweise als Häufung von grampositiven Kokken. Die meisten Arten sind fakultative Anaerobier, die Koagulase produzieren; manche Arten können aber auch unter anderen Umweltbedingungen leben.

Staph. aureus enthält multiple Virulenzdeterminanten wie Toxine, Proteasen und Adhäsine, die in der Pathogenese der Infektion wichtig sind. Staph. aureus kann ubiquitär bei Primaten die Haut und Schleimhäute besiedeln und die Kolonisierung kann Monate bis Jahre persistieren.



Wie bei vielen Bakterien, können antibiotikaresistente Stämme durch eine Exposition auf ein bestimmtes Antibiotikum selektiert werden. Wie im Fall von Staph. aureus können sich manchmal Gene, die eine Resistenz gegenüber verschiedenen Antibiotika übertragen, beispielsweise auf einem Plasmid organisieren und zwischen den Bakterien ausgetauscht werden. Dadurch resultiert rasch eine Resistenz gegenüber Breitspektrumantibiotika. Als Methicillin-resistenter Staph. aureus werden Stämme bezeichnet, die gegenüber allen derzeit verfügbaren ß-Laktam-Antibiotika inklusive Penicillin und Cephalosporin resistent sind.

Traditionellerweise werden MRSA-Keime in zwei Gruppen eingeteilt, bevölkerungs- und spitalsassoziierte bzw. übertragene Keime, wobei beide Gruppen Unterschiede bezüglich des Resistenzphänotyps, der Toxinproduktion und der genetischen Struktur zeigen. Im Allgemeinen haben MRSA-Keime, die innerhalb der Bevölkerung übertragen werden, ein geringeres Resistenzpotenzial, das üblicherweise nur ß-Laktam-Antibiotika umfasst und prädominant Haut- und Weichteilinfektionen verursacht. MRSA-Spitalskeime haben hingegen eine meist ausgeprägtere Resistenz gegenüber einer Vielzahl von Antibiotika und verursachen eine Reihe von verschiedensten Infektionen. MRSA-Keime werden aber sowohl in der Bevölkerung als auch im Spital immer problematischer. Dieses Kapitel befasst sich mit dem gegenwärtigen Stand des Wissens über MRSA, der Epidemiologie, Informationen über die biologische Charakteristik und fokussiert besonders auf Infektionen in der Schwangerschaft bzw. der postpartalen Periode und den derzeitigen Behandlungsrichtlinien.

EPIDEMIOLOGIE

Generell kommt Staphylococcus aureus relativ häufig auf der Haut und Schleimhaut beim Menschen vor. Die meisten Kolonisierungen sind asymptomatisch; allerdings weisen kolonisierte Menschen ein erhöhtes sekundäres Risiko für Erkrankungen durch diesen Keim auf. In einer Studie mit Staph.-aureus-Bakteriämien waren 80% der isolierten Stämme aus dem Blut ident mit den bekannten Stämmen des Patienten. Allgemein kann man 3 Muster einer Trägerschaft unterscheiden: persistierende, intermittierende Träger und keine Träger von Staph. aureus. Ungefähr 20% aller gesunden Menschen sind persistierende Träger, 60% intermittierende und 20% keine Träger. Die Trägerschaft ist altersabhängig und etwa 60% aller Neugeborenen werden kurz nach der Geburt kolonisiert. Die Rate nimmt dann mit zunehmendem Alter wieder ab und ungefähr 25% aller Kinder sind nach 6 Monaten noch kolonisiert. Querschnittsuntersuchungen berichten insgesamt über relativ hohe Raten an Trägern in der allgemeinen Bevölkerung von manchmal bis zu 50%.

RISIKO FÜR TRÄGERSCHAFT

Eine zunehmende Zahl an Staph.-aureus-Trägern weist auch Bakterien mit Methicillin-Resistenz auf. In einer Metaanalyse, die bezüglich der Prävalenz einer MRSA-Kolonisierung in der Bevölkerung im Jahr 2003 durchgeführt wurde, ergab eine generelle Kolonisierungsrate von 1,3% bei allerdings sehr großer Heterogenität in den einzelnen Studien. Interessanterweise fand sich bei etwa 50% der MRSA-Träger zumindest ein gesundheitlicher Risikofaktor wie rezente Hospitalisierung (1–24 Monate vor der MRSA Identifizierung), rezente Exposition gegenüber Antibiotika (innerhalb von 12 Monaten), chronische Erkrankungen, injizierte Medikamente oder ein enger Kontakt zu einer Person mit einem Risikofaktor für eine MRSA-Besiedelung. Wenn man Personen mit einem gesundheitlichen Risikofaktor ausschließt, sinkt die Prävalenz einer MRSA-Kolonisierung auf 0,2% bei 3.525 teilnehmenden Probanden.1 Die erhöhte Prävalenz der durch MRSA verursachten Infektionen in der Bevölkerung mit keinem bekannten Risikofaktor ist möglicherweise auf eine erhöhte Trägerrate seit der Beendigung der Studien dieser Metaanalyse zurückzuführen.

INVASIVES ERKRANKUNGSRISIKO

Staph.-aureus-Infektionen zählen zu den wichtigsten nosokomialen (Spitals-)Infektionen in den USA. Risikofaktoren für eine invasive Staphylokokkeninfektion sind Hämo- oder Peritonealdialysen, HIV-Infektion, Immundefizienz, intravenöser Drogenabusus, Diabetes mellitus, Alkoholabusus und chronische Besiedelung mit Staph. aureus.

Kinder, Athleten, Drogensüchtige und Personen mit einer Anamnese einer eigenen MRSA-Besiedelung oder Infektion bzw. mit Kontakt zu Personen, die kolonisiert sind, haben ein erhöhtes Risiko für eine Akquirierung innerhalb der Bevölkerung.1

Eine unlängst beendete, multizentrische, populationsbasierte Überblicksstudie in den USA zeigte folgende Ergebnisse bezüglich des MRSA-Problems: Die Infektionen wurden als bevölkerungsassoziiert oder ganz allgemein mit dem Gesundheitssystem assoziiert klassifiziert, wobei die letztere Gruppe weiter in eine Gruppe unterteilt wurde, bei der die Infektion eigentlich von der Bevölkerung ihren Ausgang nahm (Infektion innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme in ein Spital), und in eine tatsächlich nosokomial verursachte Gruppe. Von den insgesamt 8.987 analysierten Fällen einer invasiven Infektion während des Beobachtungszeitraumes 2004 bis 2005 waren 58% in der Gruppe innerhalb von 48 Stunden nach Spitalsaufnahme und 2.389 (27%) waren tatsächlich nosokomiale Infektionen, zusammen also 86% gesundheitssystemassoziierte Infektionen; der Rest waren reine bevölkerungsassoziierte Infektionen.2 Die Inzidenz bei der letzteren Gruppe von MRSA-Infektionen wird allerdings durch Haut- und Weichteilinfektionen signifikant erhöht. Von einer Studie eines texanischen Spitals mit hoher Prävalenz von MRSA im Zeitraum August 2001 bis Juli 2002 ist bekannt, dass 71,5% der Infektionen bei Kindern ohne bekannte Risikofaktoren bevölkerungsassoziiert waren. Dieser Prozentsatz erhöhte sich auf 76,4% zwischen August 2003 bis Juli 2004. Von diesen bevölkerungsassoziierten Keimen wurden 95,6% von Patienten mit Haut- und Weichteilinfektionen gewonnen.3 Diese Untersuchungen illustrieren die insgesamt steigende Prävalenz von MRSA in den USA und diesbezüglich auch große geographische Unterschiede.

Das Ausmaß einer rektovaginalen Kolonisierung mit Staph. aureus und MRSA bei schwangeren Frauen wurde ebenfalls untersucht. Diese prospektive Überblicksstudie verwendete das Screening auf Gruppe-B-Streptokokken (GBS) und untersuchte vaginale und rektale Abstriche auch auf Staph. aureus. Von den insgesamt 2.963 Screening-Kulturen waren 25% positiv für GBS und 17% positiv für Staph. aureus. Von den Staph.-aureus-Keimen waren 2,8% MRSA-Keime und 2,6% davon konnten als bevölkerungsassoziiert eingestuft werden.4

RESISTENZMECHANISMUS

Kurz nach der Einführung des Penicillins Mitte der 40er-Jahre konnte man bereits Penicillinase produzierende Staph.-aureus-Stämme nachweisen. Diese Resistenz wird vom sog. „bla“-Gen kodiert, das üblicherweise auf einem Plasmid zu finden ist. Diese Stämme hydrolysieren (Spaltung durch ein Wassermolekül) Penicillin und andere Penicillin-empfindliche Verbindungen in inaktive Verbindungen. Die Resistenz hat sich insofern durchgesetzt, als die Penicillinase produzierenden Stämme heute etwa 80% aller isolierten Staph.-aureus-Stämme innerhalb der Spitäler und der Bevölkerung ausmachen.

Die ersten Penicillinase-stabilen Penicilline (Cephalosporine, Nafcillin und Oxacillin) kamen Ende der 50er-Jahre und die ersten resistenten Stämme kurz danach. Diese Resistenz hat seither zugenommen, und zwar zunächst in Spitälern durch die häufige Verwendung von Antibiotika, wodurch ein Selektionsdruck auf das Überleben, die Proliferation und Ausbreitung von resistenten Stämmen erzeugt wurde. Die Resistenzrate beträgt mittlerweile in manchen Spitälern bis zu 70%, variiert aber zwischen verschiedenen geographischen Regionen beträchtlich. Erst in letzter Zeit konnte gezeigt werden, dass sich MRSA-Keime auch in der Bevölkerung ausbreiten. Ursprünglich war man der Meinung, dass es sich dabei um spitalsakquirierte Keime handelt, die quasi entkamen und sich in der Bevölkerung ausbreiteten. Die bevölkerungsassoziierten MRSA-Stämme sind allerdings genetisch von den spitalsassoziierten unterschiedlich.

Das Staphylococcus cassette chromosome mec (SCCmec) ist das genetische Element, das die Resistenz trägt. Im Gegensatz zum Plasmid ist das SCC ein mobiles genetisches Element, das sich selbst in ein bakterielles Chromosom einfügen kann. Das genetische Element enthält das mecA-Gen, das die Bindung von Penicillin an das Protein 2A kodiert, ein Penicillin-Bindungsprotein mit einer sehr niedrigen Affinität für Methicillin und die meisten anderen ß-Laktam-Antibiotika. In spitalsakquirierten Stämmen ist dieses Element umfangreich und kann auch multiple andere Resistenzdeterminanten aufweisen wie beispielsweise eine Resistenz gegen Ciprofloxacin, Erythromycin, Clindamycin und Gentamicin. Bei bevölkerungsakquirierten MRSA-Stämmen ist das SCCmec ein kleineres Typ-IV-Gen, das tendenziell keine Resistenz auf andere, nicht-ß-Laktam-Antibiotika entwickelt. Aus diesem Grund bleiben Clindamycin- und Trimethoprim/Sulfamethoxazol-Antibiotika eine effektive Behandlungsoption für diese MRSA-Stämme. Die kleinere Größe dieses Gens erlaubt allerdings auch eine leichtere Mobilisierung und Verbreitung auf andere Stämme innerhalb der Bevölkerung.

Manche Stämme von MRSA besitzen auch eine induzierbare Resistenz auf Clindamycin. Dies wird durch ribosomale Modifikationen erreicht, wodurch es zu einer starken Abnahme der Affinität zu Antibiotika kommt. Das Gen, das diese Modifikation kodiert, wird durch Erythromycin, aber nicht durch Clindamycin induziert. Wenn die Resistenz aber induziert ist, kommt es nicht nur zur Resistenz auf Erythromycin, sondern auch auf Clindamycin und Streptogramin B. Mutationen, die zu einer konstitutiven (Gene, die durch einen dauernd aktiven Promoter kontrolliert werden) Expression der Gene führen, sind relativ häufig und eine Behandlung mit Clindamycin kann zur Selektion dieser Mutationen führen. Diese Art der Resistenz kann durch die Verwendung des sog. D-Zonen-Tests (Abb. 1) entdeckt werden. Die Veränderung der Inhibitionszone rund um Clindamycin in der Anwesenheit von Erythromycin in diesem Test weist auf das Vorhandensein einer induzierbaren Resistenz hin. Wegen dieser induzierbaren Resistenz sollten Patienten mit MRSA möglichst nicht mit Clindamycin behandelt werden. In Situationen mit einer hohen Keimlast, die eine prolongierte Behandlung erforderlich macht wie bei einem tief sitzenden Abszess, der nicht adäquat drainiert werden kann, kann diese Resistenz auf Clindamycin entstehen. Bei oberflächlicheren Hautinfektionen kann allerdings Clindamycin eine adäquate Behandlungsmöglichkeit einer MRSA-Infektion darstellen, wenn die Keime nicht auf andere Antibiotika wie Trimethoprim/Sulfamethoxazol ansprechen.

Abbildung 1: D-Zonen-Test der induzierbaren Resistenz auf Clindamycin


Diese Abbildung zeigt die induzierbare Resistenz auf Clindamycin (CC-Scheibe) nach Exposition auf Erythromycin (E-Scheibe). Beachten Sie das Wachstum der Bakterien in der Nähe der CC-Scheibe auf der Seite der E-Scheibe. Das bedeutet, dass Staphylokokken auf der E-Seite eine höhere Konzentration von Clindamycin brauchen, um vernichtet zu werden. Daraus resultiert auch die Abflachung der Inhibitionszone auf dieser Seite und der normalerweise bestehende Kreis ähnelt eher einem „D“, was zum Namen des Tests geführt hat.

In einigen Ländern haben sich auch Staph.-aureus-Stämme mit einer intermittierenden Resistenz auf Glykopeptid - Antibiotika wie Vancomycin entwickelt. Der Phänotyp mit intermittierender Resistenz stammt von chromosomalen Mutationen, die die Struktur der Peptidoglykane in der Zellwand betreffen. Staph. aureus mit einer totalen Resistenz gegenüber Vancomycin treten selten auf. Trotz dieser seltenen totalen Resistenz ist der überlegte Einsatz von Vancomycin wichtig, da man weiterführende Resistenzentwicklungen vermeiden sollte.

VIRULENZFAKTOREN

Bezüglich der Virulenz von MRSA im Vergleich zum Methicillin-sensitiven Staph. aureus hat es umfangreiche Diskussionen gegeben. Die bevölkerungsakquirierten MRSA-Stämme sind bei Kindern und Erwachsenen eher mit Haut- und Weichteilinfektionen assoziiert, speziell Abszessen und gelegentlich mit der Entwicklung einer ernsten nekrotisierenden Pneumonie. Im Gegensatz dazu sind sowohl spitalsakquirierte MRSA als auch Methicillin-sensitive Staph. aureus neben den Hautinfektionen für eine Vielzahl von Infektionen wie Osteomyelitis, Septikämie oder Endokarditis verantwortlich. Interessanterweise produziert ein bevölkerungsakquirierter MRSA häufig das Toxin Panton-Valentin-Leukocidin (PVL), über das bezüglich seiner Rolle bei Hautnekrosen und Abszessbildung viel geforscht wurde. Obwohl es eine Verbindung zwischen der Virulenz des bevölkerungsakquirierten MRSA und dem PVL in epidemiologischen Studien gibt, haben Studien an Mäusen keinen Unterschied bei der Bildung von Abszessen oder in der Letalität bei genetischer Entfernung des PVL bestätigen können. Durch diese Studien sind Zweifel an der Rolle des PVL bei der Virulenz des bevölkerungsakquirierten MRSA aufgetreten; PVL bleibt trotzdem ein nützlicher epidemiologischer Marker für bevölkerungsakquirierte MRSA-Infektionen, die das Potenzial für sehr ernste Erkrankungen aufweisen.

DIE ROLLE VON STAPH. AUREUS BEI GEBURTSHILFLICHEN INFEKTIONEN

Staph. aureus spielt bei vielen geburtshilflichen Infektionen wie Hautabszessen während der Schwangerschaft, Mastitis, peripartale Sepsis und postoperative Wundinfektionen eine Rolle. Sowohl die bevölkerungs- als auch die spitalsakquirierten MRSA-Stämme können bei Müttern und ihren Neugeborenen während der Hospitalisierung vorkommen. Ausbrüche von bevölkerungsakquirierten MRSA-Stämmen mit Infektionen wie Mastitis, postoperativen Wundinfektionen, Hautinfektionen und Pustulosis bei postpartalen Frauen sowie einer Omphalitis, Pustulosis und nasalen Infektionen bei Neugeborenen wurden beschrieben. Diese Publikationen weisen auch auf die Wichtigkeit von Maßnahmen zur Infektionskontrolle bzw. der Ausbreitungsvermeidung bei hospitalisierten Patienten unabhängig vom Ausgangspunkt der Infektion hin. (Abb. 2)

Die Mehrzahl der Fälle an MRSA-Infektionen während der Schwangerschaft sind allerdings Haut- und Weichteilinfektionen. Beispielsweise waren in einer retrospektiven Kohortenstudie in Texas zwischen Januar 2000 und Juli 2004 insgesamt 96% der 57 identifizierten MRSA-Fälle Haut- und Weichteilinfektionen. Die meisten Fälle traten bei Mehrgebärenden im 2. Trimenon auf, was somit in 46% der häufigste Zeitpunkt einer initialen Präsentation ist. Von den postpartalen Patienten hatten 30% eine Infektion einer chirurgischen Inzision, 40% eine Entzündung der Brust und 30% eine Weichteilinfektion an anderer Stelle. Multiple Infektionsareale und rekurrente Infektionen waren nicht untypisch. Es gab keine Hinweise, dass diese Patientinnen ein erhöhtes Risiko für eine Chorioamnionitis aufwiesen.5

Eine Mastitis ist mit etwa ⅓ bei stillenden Müttern und einer Abszedierung in ca. 10% der Fälle die häufigste MRSA-Infektion in der postpartalen Periode. Staph. aureus ist mit 37–50% das häufigste Bakterium, das in Brustmilchkulturen gezüchtet werden kann. In einer Studie des Northwestern University’s Prentice Women’s Hospital wurden zwischen Januar 1998 und Dezember 2005 Wund-, Flüssigkeits-, Drainage- und Brustmilchkulturen untersucht. 48 Fälle von Staph.-aureus-assoziierter postpartaler Mastitis wurden identifiziert und 21 davon waren MRSA- sowie 27 Fälle Methicillin-sensitive Staph.-aureus (MSSA)-Stämme. Allgemein wurde eine Erhöhung der Fälle an MRSA-Mastitiden in den späteren Studienabschnitten gezeigt. (Abb. 2) Das weist auf eine zunehmende Bedeutung von MRSA bei spontanen Fällen einer postpartalen Mastitis hin und eine effektive Therapie dieses Keims sollte in ernsten bzw. refraktären Fällen erwogen werden. 6

Abbildung 2: Postpartum Mastitis und bevölkerungsakquirierte MRSA-Keime


Fälle von Staph.-aureus-assoziierter Mastitis in einem Spital zwischen 1998 und 2005. Der „Cochrane-Armitage“-Test für einen linearen Trend weist auf eine relative Zunahme von MRSA-Fällen während der Untersuchungsperiode hin; p=0,04 6

Bei der Tendenz eines bevölkerungsakquirierten MRSA zu Haut- und Weichteilinfektionen ist es nicht verwunderlich, das die Rate an MRSA-Stämmen bei postoperativen Wundinfektionen ansteigt. Daten des amerikanischen „National Nosocomial Infections Surveillance Systems“ zeigen zwischen 1992 und 2004 eine gepoolte mittlere Rate an Kaiserschnitt-Inzisionsinfektionen von 2,7 pro 100 Operationen bei einem Risikoindex von 0 (der Risikoindex ist das Risiko einer Wundkontamination mit einem Spektrum von 0 bis 3; 0 ist rein und 3 ist schmutzig bzw. infiziert). Die mittlere Rate erhöht sich auf 7,5 pro 100 Operationen, wenn der Risikoindex 2 bis 3 ist. Staph. aureus wird gewöhnlich in derartigen Situationen nachgewiesen und es kommt gehäuft zu MRSA-Stämmen, da die Rate der bevölkerungs- und spitalsassoziierten Stämme zunimmt.

Nur selten ist – wie die verfügbare Literatur anhand von Einzelfällen zeigt – Staph. aureus bei einer Chorioamnionitis oder Endometritis nachweisbar. Hier sind die häufigsten nachgewiesenen Bakterien genitale Mykoplasmen (Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis), Anaerobier wie Bacteroides Species und eher selten auch Haemophilus influenzae oder Streptococcus pneumoniae. Bei einer refraktären Chorioamnionitis oder Endometritis bei Patientinnen mit Risikofaktoren sollte man allerdings zusätzlich Antibiotika gegen MRSA erwägen.

Eine peripartale Sepsis ist eine seltene, aber ernste geburtshilfliche Situation, die durch MRSA verursacht werden kann. In einer retrospektiven Untersuchung des University Central Hospital in Helsinki zwischen Mai 1990 und Oktober 1998 wurden alle Geburten auf den Verdacht einer Infektion gescreent. Von den 43.383 Entbindungen entnahm man bei 798 Teilnehmern eine bakterielle Kultur, wovon bei 5% ein Bakterienwachstum nachgewiesen werden konnte. Die häufigsten Keime waren ß-hämolysierende Streptokokken, Staph. aureus und E. coli, zusammen in 68% der Kulturen nachweisbar. ß-hämolysierende Streptokokken waren am häufigsten bei vaginalen Geburten (50% der Fälle), während Bakteriämien nach einer Sectio caesarea mit Staph. aureus (26%) oder E. coli (16% der Fälle) assoziiert waren. Keiner der gefundenen Staph.-aureus-Stämme war auf Methicillin resistent; die Raten an MRSA-Stämmen in den skandinavischen Ländern inklusive Finnland sind jedoch verglichen mit den USA sehr niedrig.7 Im Hinblick auf die hohen MRSA-Raten in den amerikanischen Spitälern überlegt man bereits die Verwendung von Vancomycin bei einer zunächst empirischen antibiotischen Abdeckung einer peripartalen Sepsis.

MRSA BEI KLEINKINDERN

Die Kolonisierung mit Staph. aureus ist in der Kindheit häufig und mit maternaler Trägerschaft, Stillen und der Anzahl der Geschwister korreliert. Die meisten Kinder von kolonisierten Müttern werden kurz nach der Geburt ebenfalls kolonisiert, wobei die Kolonisierungsraten über die ersten Monate zurückgehen. Bei einer Untersuchung der Kolonisierung mit MRSA von 783 Kindern, die in die neonatale Intensivstation eines taiwanesischen Spitals eingeliefert wurden, zeigten 323 (41%) der Kinder positive Ergebnisse, wobei die Nasenhöhlen und der Nabel die häufigsten Kolonisierungsstellen waren. Die Kolonisierung wurde früh identifiziert und 89% der positiven Ergebnisse wurden durch die ersten beiden Proben erzielt. Dies weist darauf hin, dass die meisten Kinder sehr früh und wahrscheinlich durch ihre Mütter kolonisiert werden. Bei 12% der hospitalisierten Kinder konnten klinisch auch MRSA-Keime nachgewiesen werden und die MRSA-Erkrankung korrelierte signifikant mit der MRSA-Kolonisierung. Eine vorangegangene oder rezente Kolonisierung wurde in >80% der Kinder mit MRSA entdeckt und die klinischen Keime waren in mehr als 90% mittels molekularer Typisierung nicht von den Keimen der Kolonisierung zu unterscheiden. Es kann somit ein direkter Zusammenhang zwischen MRSA-Kolonisierung und Infektion bei Neugeborenen angenommen werden.8

PRÄVENTION UND BEHANDLUNG VON MRSA

Öffentliche Gesundheitsmaßnahmen sind der Schlüssel zur Vermeidung einer Verbreitung von MRSA. Von allergrößter Bedeutung ist dabei eine entsprechende Händehygiene. Die Hände sollten vor und nach allen Patientenkontakten gewaschen werden, um die Verbreitung der Mikroben von Patient zu Patient zu vermeiden. Zusätzlich sollten alle Patienten, die bekanntermaßen kolonisiert oder infiziert sind, mit einem oder mehreren Trägern in einem Einzelzimmer mit Zugangsbeschränkungen isoliert werden. Schutzhandschuhe und -bekleidung sollten zum Schutz der Hände und der Kleidung verwendet werden. Es sollte auch eine spezielle Ausrüstung für alle kolonisierten und infizierten Patienten geben. Zum Zeitpunkt der Entlassung müssen die kolonisierten und infizierten Patienten auf eine entsprechende weitere Hygiene eindringlich hingewiesen werden, um die MRSA-Verbreitung innerhalb von Familienmitgliedern zu vermeiden.

Es existieren auch Dekontaminations-Schemata für kolonisierte MRSA-Patienten. Obwohl günstige Langzeitergebnisse mit diesen Schemata noch gezeigt werden müssen, können sie kurzfristig zur Eradikation einer MRSA-Tägerschaft führen. Diese Programme werden gelegentlich auch für Patienten mit häufigen Reinfektionen der Haut empfohlen. Eine lokale Desinfektion besteht aus einer Mupirocin-Nasensalbe (2%) für die vordere Nasenhöhle und einem oralen Chlorhexidin-Spray alle 8 Stunden durch 5–7 Tage. Zusätzlich sollte während dieser Zeit auch täglich mit Chlorhexidin-Seife geduscht bzw. gebadet werden. Alternativ kann ein Bad mit einem Teelöffel Bleichmittel pro ca. 4l Wasser verwendet werden. Diese Schemata können bei Patienten mit häufigen Rezidiven möglicherweise helfen; eine Eradikation der Kolonisierung ist meist aber nur transient. Zusätzlich wurde – wenngleich selten – über eine stärkere oder weniger starke Mupirocin-Resistenz berichtet.

Eine entsprechende Behandlung einer MRSA-Infektion hängt vom Typ und dem Ausmaß der Infektion sowie von lokalen Resistenzen ab. Wenn die Rate an Methicillin-Resistenz in der Population 10% übersteigt, wird generell die antimikrobielle Therapie für eine bevölkerungsakquirierte MRSA-Infektion empfohlen. Wenn irgend möglich, sollte auch ein Abstrich mit Kultur bzw. Empfindlichkeitstestung gegenüber verschiedenen Antibiotika durchgeführt werden. Danach sollte sich letztlich die initiale Therapie richten.

Nicht invasive Infektionen ohne systemische Zeichen wie Fieber, Tachykardie oder hämodynamische Instabilität können generell meist ambulant behandelt werden. Bei Patientinnen mit Abszessen ist die Inzision und Drainage die wichtigste Maßnahme bei der Therapie und für kleinere Abszesse möglicherweise die einzige. Bei Patientinnen mit ausgedehnteren Abszessen und leichten Zeichen einer systemischen Infektion wird zusätzlich zur Inzision und Drainage eine antimikrobielle Therapie empfohlen. Sowohl Clindamycin als auch Trimethoprim/Sulfamethoxazol sind gute orale Behandlungsoptionen. Ein lang wirksames Tetrazyklin wie z.B. Doxycyclin kann ebenfalls verwendet werden, deckt aber meist nicht zusätzlich Streptokokkenstämme adäquat ab und wird generell in der Schwangerschaft nicht empfohlen. Rifampicin ist hoch aktiv gegen MRSA, sollte aber wegen der Resistenzentwicklung nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Orales Linezolid ist eine weitere therapeutische Möglichkeit, sollte aber bei Behandlungsalternativen wegen der hohen Kosten vermieden werden.

Bei ernsteren Infektionen mit Invasion, großen Abszessen oder Infektionen mit beunruhigenden systemischen Zeichen und bei Situationen mit einem Hochrisikopatienten wird die Hospitalisierung und parenterale Therapie empfohlen. Vancomycin ist das Mittel der 1. Wahl für stationäre Patientinnen mit einer invasiven MRSA-Infektion. Obwohl Resistenzen gegen dieses Medikament auftreten können, sind sie insgesamt selten. Parenterales Clindamycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol ist ebenfalls verfügbar, sollte aber bei mäßiger bis hochgradiger Erkrankung nicht verwendet werden, da Resistenzentwicklungen auf Clindamycin möglich sind und Trimethoprim/Sulfamethoxazol nur unzureichend bei invasiver Staph.-aureus-Infektion untersucht ist. Neuere Medikationen wie Linezolid, Tigecyclin, eine Kombination aus Quinopristin und Dalfopristin sowie Daptomycin können verwendet werden. Keines dieser Medikamente wurde aber bezüglich einer Überlegenheit gegenüber Vancomycin bei der Behandlung einer invasiven MRSA-Erkrankung bis dato untersucht.

ZUSAMMENFASSUNG

MRSA-Stämme sind ein zunehmendes Problem, sowohl in der Bevölkerung als auch im Spital. MRSA verursacht während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase ein breites Spektrum an Infektionen, wobei speziell Hautinfektionen bei bevölkerungsakquirierten Infektionen problematisch sind. MRSA kann auch vertikal auf das Neugeborene übertragen werden und zu lebensbedrohlichen Erkrankungen führen. Die Behandlung hängt von der Art und dem Ausmaß der Infektion und von lokalen Resistenzentwicklungen ab. Beim ansonsten gesunden Patienten kann eine ambulante Behandlung versucht werden; bei ernsteren Erkrankungen sollte aber eine Hospitalisierung mit parenteraler Therapie erfolgen. Die Prävention – wie Handhygiene und Isolierung von infizierten bzw. kolonisierten Patienten – ist generell das Allerwichtigste bei den Maßnahmen zur Kontrolle der steigenden Resistenzraten und natürlich besonders bezüglich MRSA. Zusätzlich wird der Selektionsdruck durch den geeigneten und umsichtigen Einsatz von Antibiotika im Spital, aber auch in der Bevölkerung verringert und hilft bei der Vermeidung einer Selektion von weiteren resistenten Stämmen.

REFERENZLITERATUR

  1. Salgado CD (2003). Community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus: A meta-analysis of prevalence and risk factors. Clinical Infectious Diseases, 36(2), 131.
  2. Klevens RM (2007). Invasive methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in the United States. Journal of the American Medical Association, 298(15), 1763.
  3. Kaplan SL (2005). Three-year surveillance of community-acquired staphylococcus aureus infections in children. Clinical Infectious Diseases, 40(12), 1785.
  4. Chen K (2006). Prevalence of methicillin-sensitive and methicillin-resistant staphylococcus aureus in pregnant women. Obstetrics and Gynecology, (3 Pt 1), 482.
  5. Laibl VR (2005). Clinical presentation of community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 106(3), 461.
  6. Reddy P (2007). Postpartum mastitis and community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus. Emerging Infectious Diseases, 13(2), 298.
  7. Kankuri E (2003). Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 82(8), 730.
  8. Huang Y (2006). Methicillin-resistant staphylococcus aureus colonization and its association with infection among infants hospitalized in neonatal intensive care units. Pediatrics, 118(2), 469.
Copyright© 2008 University of Rochester
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