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  Fall Nr. 786 - NIKOTINERSATZTHERAPIE IN DER SCHWANGERSCHAFT

PeriFACTS
Fall Nr. 786
FALL: NIKOTINERSATZTHERAPIE IN DER SCHWANGERSCHAFT
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 786:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die schädlichen Bestandteile des Tabakrauches und ihre Effekte auf den Feten zu identifizieren
  • den Effekt von Nikotin auf die schwangere Frau und ihren Feten zu identifizieren
  • die Pharmakokinetik des Nikotins während der Schwangerschaft zu beschreiben
  • optimale Strategien bezüglich Raucherentwöhnung während der Schwangerschaft zu benennen.

EINLEITUNG

Es gibt unzählige Publikationen, wissenschaftliche Arbeiten und Informationen für die Öffentlichkeit bezüglich des gesundheitsschädlichen Effekts des Rauchens. Trotzdem rauchen noch immer Millionen von Menschen und etwa 25% der schwangeren Frauen. Was ist der Grund dafür? Sicherlich nicht weil man es sich wünscht, die vielfältigen gesundheitlichen Probleme des Rauchens zu bekommen. Es sind die suchterzeugenden Eigenschaften des Nikotins, die Raucher immer wieder zurückführen und die Entwöhnung so schwierig machen.

Vom ersten Zug an einer Zigarette bindet sich das Nikotin an den Nikotinrezeptor im Gehirn und erleichtert damit die Freisetzung von Dopamin, Noradrenalin, Acetylcholin, Serotonin, γ-Aminobuttersäure, Glutamat und ß-Endorphinen.3 Ergebnisse sind eine erhöhte Aufmerksamkeit und milde Euphorie. Mit zunehmender Exposition braucht man jedoch vermehrt Nikotin, um die Rezeptoren zu stimulieren und den gewünschten Effekt zu produzieren. Aus diesem Grund benötigt der Raucher tendenziell immer mehr Zigaretten. Beim Versuch aufzuhören kann sich ein sogenanntes „Abstinenz-Syndrom“ entwickeln, das hauptsächlich durch Ungeduld und Schwierigkeiten bei der Konzentration charakterisiert ist. Zusätzlich können noch Entzugssymptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Ängstlichkeit, Depression und Gelüste, das sogenannte „Craving“, nach Tabak auftreten.1

Das gesamte Ritual des Rauchens ist ein weiterer Hinderungsgrund beim Aufhören. Es beginnt bereits beim Öffnen der Zigarettenpackung und kulminiert beim Anblick und dem Geruch einer Zigarette bzw. bei der Inhalation des Tabakrauchs. Andere Faktoren wie der sozioökonomische Status, Stress, Lebensstil, Gruppendruck bzw. adoleszente Rebellion spielen ebenfalls eine Rolle. Rauchen ist also ein multifaktorieller Gewohnheitsprozess, der schwierig zu unterbrechen ist. Das Nikotin scheint jedoch bezüglich Abhängigkeit die treibende Kraft beim Rauchen darzustellen.

Glücklicherweise haben wir in der modernen Pharmakologie verschiedene Methoden einer Nikotinersatztherapie (NET) entwickelt, die das Ziel der Raucherentwöhnung anstrebt. Pillen, Pflaster, Kaugummi und Inhalationsmöglichkeiten stehen seit vielen Jahren zur Raucherentwöhnung zur Verfügung. Durch die Pharmakotherapie wird die Erfolgsrate der Verhaltenstherapie bei nicht schwangeren Personen um den Faktor 1,5 bis 2 erhöht, was sicherlich günstig ist. Aber was passiert bei schwangeren Frauen? Kann man hier ohne gesundheitliche Bedenken bezüglich des Feten eine NET anbieten? Diese Aspekte und Effekte des Tabakrauchens auf den Feten bei schwangeren Frauen sollen in diesem Peri-FACTS-Kapitel angesprochen werden.

TABAKRAUCH

Das Zigarettenrauchen produziert über 3.000 verschiedene Chemikalien, wobei die wichtigsten Kohlenmonoxid, Nikotin und Blei sind. In Tabelle 1 sind weitere toxische Komponenten aufgezählt.



Nikotin, Kohlenmonoxid und Blei sind fatale Neurotoxine. Kohlenmonoxid wird in einer etwa 10–20-fach höheren Dosierung als Nikotin pro Zigarette produziert und ist bezüglich der Reproduktion ein sehr schädliches Toxin. Kohlenmonoxid bindet an das maternale und fetale Hämoglobin an jene Stellen, an denen normalerweise der Sauerstoff bindet, wobei es eine >200-fach größere Affinität als Sauerstoff aufweist. Das Carboxyhämoglobinmolekül, das daraus entsteht, bewirkt eine funktionelle Anämie und stimuliert die Erythrozytenproduktion, was zu einer Erhöhung des Hämatokrits bei rauchenden Schwangeren führt. Dies führt im Weiteren zu einer Erhöhung der Blutviskosität und suboptimaler plazentarer Perfusion. Die Sauerstoff-Freisetzung wird durch Kohlenmonoxid behindert. Dadurch wird der Sauerstoff-Transfer von der Mutter zum Kind und vom fetalen Blut ins fetale Gewebe gestört, woraus eventuell eine leichte chronische zelluläre Hypoxie beim Feten resultiert. Dieser Mechanismus wird als kausaler Faktor für die Wachstumsretardierung des Feten angesehen.

Nikotin selbst ist ebenfalls nicht ohne Nebenwirkungen und wurde von der amerikanischen „Food and Drug Administration“ (FDA) in die Kategorie D gereiht. Dies bedeutet, dass Tierstudien existieren, die Abweichungen im Verhalten und bei Erkennungstests unter Nikotin aufzeigen. Die wesentlichen Bedenken bei einer Nikotinverabreichung sind aber die Effekte auf das sich entwickelnde fetale ZNS. Nikotin könnte durch seinen toxischen Einfluss eine unangebrachte Stimulation von Neurotransmittern mit nachfolgenden Abweichungen im Wachstum und in der Entwicklung zu verschiedenen Schwangerschaftszeitpunkten bewirken. Es gibt auch in Tierexperimenten einen Zusammenhang zwischen dem plötzlichen Kindstod (SIDS) und dem Rauchen.

Die Effekte von Nikotin sind dosisabhängig. Das Rauchen einer Zigarette führt zu einem raschen Anfluten des Nikotins im Gehirn, was zu einem reflektorischen Anstieg des Pulses und der myokardialen Kontraktilität sowie zu einer Vasokonstriktion und einer transienten Erhöhung des Blutdrucks führt. Nikotin aus einem transdermalen Pflaster wird etwas langsamer freigesetzt und es kommt zu einem ähnlichen, allerdings weniger ausgeprägten Effekt. Nikotin wird nach der Absorption in allen Organen inklusive Gehirn, Herz und natürlich Lungen freigesetzt. Im Skelettmuskel kann Nikotin angereichert werden.

NIKOTINERSATZTHERAPIE (NET)

Die Nikotinersatztherapie kann in Form eines Kaugummis, eines transdermalen Pflasters oder mit einem Inhaliergerät verabreicht werden. Zum Vergleich enthält eine Zigarette 1–3mg Nikotin, ein Kaugummi 2–4mg und ein Pflaster zwischen 7 und 21mg Nikotin. Einige Studien haben die Plasmaspiegel von Nikotin bei schwangeren Frauen beim Nikotinkaugummi, beim Pflaster und beim Rauchen einer Zigarette verglichen. Je nachdem wie analysiert wurde, kann sowohl mit dem Kaugummi als auch mit dem Pflaster ein Plasmaspiegel von Nikotin ähnlich einem Rauchen ad libidum aufrechterhalten werden. Wie das dann tatsächlich bei einer individuellen Schwangeren wirkt, hängt natürlich vom tatsächlichen Zigarettenkonsum ab bzw. wie viele Kaugummis pro Tag verwendet werden bzw. welche Größe das Pflaster hat.

Nikotin kann die Plazentaschranke durchqueren und die Spitzenkonzentrationen im Plasma werden etwa 15 bis 30 Minuten nach der maternalen Verabreichung erreicht. Der Nikotinmetabolismus ist während der Schwangerschaft gesteigert und die fetalen Nikotinkonzentrationen können die der Mutter übersteigen. In keiner Studie wurde bisher ein direkter Vergleich zwischen einem kontinuierlichen Verabreichungssystem und einem intermittierenden bzw. dem Rauchen in Bezug auf ungünstige fetale Effekte durchgeführt. Ob ein Verabreichungssystem einem anderen vorgezogen werden sollte bleibt deshalb unklar. Einige offizielle Stellen empfehlen jedoch in der Schwangerschaft die Verwendung von Inhalatoren oder Kaugummis, die Dosierungen ähnlich dem tatsächlichen Rauchen intermittierend abgeben, damit die Nikotineinnahme möglichst gering bleibt. Auf diese Weise wird der Fetus dem Nikotin nur in kurzen Intervallen und nicht einem länger anhaltenden Gewebespiegel ausgesetzt. Tabelle 2 zeigt die verschiedenen Verabreichungsmöglichkeiten einer NET und die entsprechenden Dosierungen und möglichen Nebenwirkungen auf. Die NET sollte individuell auf die Rauchgewohnheiten der betroffenen Patientin in möglichst geringster Dosierung zugeschnitten werden, um die Exposition von Mutter und Fetus zu limitieren.



Vor einem Rauchentwöhnungsprogramm sollte man die Absicht und die Bereitschaft der Patientin, mit dem Rauchen aufzuhören, beurteilen. Eine Grundmotivation sollte vorhanden sein, damit es zu einer Änderung der Rauchgewohnheiten kommen kann. Als Arzt sollte man die Patientinnen jedenfalls ermutigen und entsprechende Ressourcen für die Raucherentwöhnung zur Verfügung stellen.

5 Punkte in der Raucherberatung

  • Fragen Sie nach den Rauchgewohnheiten
  • Empfehlen Sie eine Raucherentwöhnung
  • Erheben Sie die Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören
  • Helfen Sie beim Versuch aufzuhören
  • Vereinbaren Sie Nachkontrollen

    Idealerweise sollte eine Verhaltenstherapie vor der Verschreibung einer NET begonnen und während der Entwöhnung weitergeführt werden. Es gibt auch verschiedene Selbsthilfegruppen und öffentliche Unterstützungsprogramme der Raucherentwöhnung und Patientinnen sollten diesbezüglich ermuntert werden, teilzunehmen.

    Wenn eine nichtmedizinische Therapie keinen Erfolg brachte, kann die NET während der Schwangerschaft eine Option sein. Wie bereits erwähnt, hat der Tabakrauch einen wesentlich ungünstigeren Einfluss als das Nikotin allein. Basierend auf einigen Studien sollten zunächst Inhalatoren oder Kaugummi versucht werden, da sie eine geringere tägliche Dosierung an Nikotin zuführen als das Pflaster. Man kann auch versuchen, ein Pflaster für etwa 16 Stunden zu applizieren, es vor dem Schlafengehen aber wieder zu entfernen und am nächsten Morgen erneut zu applizieren, um so die Gesamtdosis zu verringern. Unabhängig von der jeweiligen Zufuhr von Nikotin sollte die Therapie insgesamt 6 bis 12 Wochen während der Schwangerschaft weitergeführt werden, wobei eine Verringerung der Dosis über diesen Zeitraum angestrebt werden sollte.

    SONSTIGE MEDIZINISCHE THERAPIEMÖGLICHKEITEN

    Die NET ist seit einigen Jahren sehr gebräuchlich; in letzter Zeit wird aber Therapiemöglichkeiten ohne Nikotin mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Bupropion (Zyban®) ist ein nicht-serotonerges Antidepressivum, das die Rate der Raucherentwöhnung innerhalb von etwa 6 Monaten verdoppeln kann. Der genaue Wirkmechanismus ist unklar, es gibt jedoch einige diesbezügliche Theorien. Eine Theorie besagt, dass es zu einer Besserung depressiver Symptome kommt, die mit der Raucherentwöhnung einhergehen. Eine andere ist, dass die Substanz die möglichen antidepressiven Effekte von Nikotin substituiert und eine dritte Theorie spekuliert mit einem möglichen unabhängigen neurologischen Effekt von Bupropion in Form eines Nikotinrezeptor-Antagonismus. Bupropion sollte bei Patientinnen mit anamnestischen Krampfanfällen, bei Einnahme von MAO-Hemmern in den letzten 14 Tagen oder bei Behandlung mit einer anderen Form von Bupropion, beispielsweise bei Essstörungen, nicht verwendet werden.

    Eine Bupropion-Therapie sollte etwa 2 Wochen vor einem anvisierten Zeitpunkt des Rauchstopps begonnen und für 7 bis 12 Wochen eingenommen werden. Die Startdosierung ist 150mg täglich für 3 Tage, dann 150mg 2 x täglich für den Rest der Therapie. Bupropion in der Schwangerschaft ist in der Kategorie C der FDA und die wesentlichsten Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit. Diese können durch häufiges schluckweises Trinken, Lutschen von zuckerfreien Süßigkeiten und die Vermeidung der Einnahme vor dem Schlafengehen vermindert werden.

    Eine neuere Substanz ist Vareniclin (Champix®), das auch in der Kategorie C ist und von dem im Vergleich zu Placebo etwa eine Verdreifachung der Rate an Raucherentwöhnung gezeigt werden konnte. Champix® reagiert als partieller Nikotinrezeptor-Antagonist und bindet mit hoher Affinität und Selektivität an den neuronalen Nikotinazetylcholin-Rezeptor und verhindert dadurch die Bindung von Nikotin. Die Startdosierung liegt bei 0,5mg täglich für 3 Tage, dann gibt es 0,5mg zweimal täglich für 4–7 Tage und anschließend eine Dosiserhöhung auf 2 x 1mg täglich vom 8. Tag bis zum Ende der Therapie nach 12 Wochen. Ein Termin für den Rauchstopp nach etwa 1 Woche sollte bereits vor Therapiebeginn gewählt werden. Potenzielle Nebenwirkungen sind Obstipation, abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Flatulenz, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Traumstörungen. Da es sich um ein relativ neues Medikament handelt, gibt es bisher auch keine Studien während der Schwangerschaft. In Studien, in denen es mit Buproprion verglichen wurde, konnte eine etwas höhere Erfolgsrate am Ende der Therapie aufgezeigt werden; mit Bupropion hat man allerdings mehr Erfahrung in der Schwangerschaft, da es früher auch als Antidepressivum bereits eingesetzt wurde. Wie bei jeder anderen Medikation sollte mit der Patientin ein Gespräch über die Vor- und Nachteile einer Medikation in der Schwangerschaft geführt werden.

    ZUSAMMENFASSUNG

    Obwohl der Einsatz einer Nikotinersatztherapie während der Schwangerschaft nicht vollkommen risikolos ist, ist das Risiko des Rauchens viel größer. Für motivierte Patientinnen, die mit dem Rauchen aufhören wollen, hat die NET eine Reihe von Vorteilen. Vor einer medikamentösen Therapie sollte man idealerweise mit einer Verhaltenstherapie beginnen, die auch während der NET fortgeführt wird. Der Behandlungserfolg sollte engmaschig überwacht, entsprechend unterstützt und weitere Ermutigungen kommuniziert werden. Die meisten Frauen wollen bei Eintritt einer Schwangerschaft mit dem Rauchen aufhören, haben aber gelegentlich nicht die nötige Willensstärke und die Ressourcen eines erfolgreichen Alleingangs. NET ist eine zusätzlich günstige Option; allerdings sollte man Pflaster, Kaugummi oder Inhalator beenden, wenn nebenbei zusätzlich geraucht wird, da es ansonsten zu einer zu hohen Nikotinbelastung kommt. Auch die Information, dass es zu Rückfällen kommen kann, kann hilfreich sein, aber das Wichtigste ist, weitere Versuche mit dem Aufhören zu unternehmen.

    In Zukunft sollten weitere Studien initiiert werden, die den Effekt der NET bzw. von anderen medikamentösen Substanzen in der Schwangerschaft untersuchen. Die ungünstigen Effekte des Rauchens in der Schwangerschaft sind bekannt. Durch eine Kombination der Verhaltenstherapie und der NET können wir eine effektive Unterstützung bei der Raucherentwöhnung anbieten.

    REFERENZLITERATUR
    1. Barron J, Petrilli F, Strath L, and McCaffrey R (2007). Successful interventions for smoking cessation in pregnancy. American Journal of Maternal Child Nursing, 32(1), 42-47.
    2. Coleman T (2005). Nicotine replacement therapy in pregnancy: use or avoid? The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health, 125, 210-211.
    3. Dempsey DA and Benowitz NL (2001). Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Safety, 24(4), 277-322
    4. Coleman T, Britton J, Thornton J (2004). Nicotine replacement therapy in pregnancy. British Medical Journal, 328, 965-966.
    5. Maseeh A and Kwatra G (2005). A review of smoking cessation interventions. Medscape General Medicine, 7(2), 24.
    Copyright© 2008 University of Rochester Medical Center
    Peri-FACTS


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