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  Fall Nr. 784 - BERATUNG BEZÜGLICH RAUCHERENTWÖHNUNG

PeriFACTS
Fall Nr. 784
FALL: BERATUNG BEZÜGLICH RAUCHERENTWÖHNUNG
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 784:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Epidemiologie des Rauchens zu diskutieren
  • Beispiele für die Vorteile des Aufhörens mit dem Rauchen in der Schwangerschaft aufzuzählen,
  • die Unterschiede in der Perzeption des Rauchens zwischen Patient und Arzt zu beschreiben.

EINLEITUNG

Das Rauchen betrifft jeden von uns in jeder Phase unseres Lebens. Es schadet dem Fetus, Kindern und Erwachsenen. Weltweit sterben jedes Jahr Millionen von Menschen am Rauchen und die Gesellschaft zahlt einen hohen Preis für Krankheiten, die durch das Rauchen entstehen. Es gibt viele verschiedene Beratungsmöglichkeiten und auch Medikationen, um Menschen, die mit dem Rauchen aufhören möchten, zu unterstützen; die Rückfallquoten sind aber hoch. Da die Rauchsucht ein komplexes psychosoziales Phänomen darstellt, ist das Aufhören mit dem Rauchen eine entmutigende Aufgabe. Zusätzlich wird die Situation noch dadurch kompliziert, dass auch Ärzte eine persönliche Barriere aufweisen können, die sie manchmal von einer entsprechenden Unterstützung bei der Raucherentwöhnung abhält.

Als Frauenärzte sollten wir diese Situation verstehen und unsere einzigartige Möglichkeit, die Gesundheit unserer Patientinnen und ihrer Kinder zu unterstützen, durch entsprechende Interaktionen nützen.

DAS PROBLEM

Die Anzahl der Raucher und die vom Rauchen resultierende Mortalität sind beträchtlich. In den USA sieht man trotz der enormen Summen, die für Antiraucherkampagnen ausgegeben werden, geschätzte 44,5 Millionen Menschen, die „noch“ rauchen.1 Derzeit sind das etwa 21% der amerikanischen Bevölkerung. Der Bericht der „Surgeon General of the United States“ spricht von etwa 12 Millionen Amerikanern, die durch das Rauchen verstorben sind. Jedes Jahr sterben etwa 440.000 Amerikaner an Komplikationen, die durch das Rauchen verursacht werden.1 Das bedeutet, dass etwa einer von 5 Todesfällen durch das Rauchen verursacht wird1, 4 und dabei sind noch keine Verluste von Menschenleben während der Schwangerschaft eingerechnet. Das Rauchen in der Schwangerschaft ist für etwa 5–6% aller perinatalen Todesfälle verantwortlich und ungefähr 1.000 kindliche Todesfälle treten in den USA auf, was etwa 5 Millionen potenziellen Lebensjahren entspricht.4, 5

Aber das Rauchen ist natürlich nicht nur ein Problem in den USA, sondern ein weltweites und wird eher schlimmer. Jährlich sterben etwa 4 Millionen Menschen – einer von 8 weltweit – an den Folgeerscheinungen des Rauchens. Bei der derzeitigen Erhöhung der Rate an Rauchern wird erwartet, dass in etwa 20 bis 30 Jahren 10 Millionen Raucher weltweit jährlich sterben werden.6

Tabak verursacht dabei die Erhöhung der Mortalität auf verschiedene Weise. Er wird mit etwa 10 verschiedenen Krebserkrankungen in Zusammenhang gebracht, was alleine etwa 148.000 krebsassoziierte Todesfälle in den USA ergibt.4 Die häufigsten Krebsarten sind dabei Lungenkrebs, Pankreas- und Harnblasenkarzinome. Das Rauchen bewirkt etwa 100.000 Todesfälle durch koronare Herzerkrankungen, 85.000 Lungenerkrankungen und etwa 23.000 Schlaganfälle pro Jahr.4

Das Rauchen betrifft alle Aspekte der Frauengesundheit. Rauchen ist nicht nur mit den genannten Krankheiten verbunden, sondern auch ein wichtiger Risikofaktor für Karzinome des Genitaltrakts, Infertilität und perinatale Komplikationen.2 Das Rauchen ist eindeutig ein Risikofaktor für ein Zervixkarzinom.2, 7 Beispielsweise konnte in einer rezenten Untersuchung an Frauen aus dem amerikanischen Bundesstaat Utah nachgewiesen werden, dass Raucherinnen, die mehr als 100 Zigaretten pro Jahr rauchen, ein 3-fach erhöhtes relatives Risiko für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms aufweisen.7

Andere Studien haben gezeigt, dass auch eine geringe Risikoassoziation zwischen Brustkrebs und Zigarettenrauchen besteht.8 Das mütterliche Rauchen ist auch die wichtigste, beeinflussbare Ursache für perinatale Todesfälle.4 Rauchen wird mit erhöhten Raten an Tubargraviditäten, Plazenta praevia, Abruptio placentae und Totgeburten in Zusammenhang gebracht.3, 9 Tabakgenuss ist verantwortlich für etwa 7 bis 10% der Frühgeburten, 17 bis 26% der untergewichtigen Kinder und auch für eine etwa 3- bis 4-fache Erhöhung des plötzlichen Kindestodes (SIDS).3, 4

DIE KOSTEN FÜR DIE GESELLSCHAFT

Neben den gesundheitlichen Problemen, die das Rauchen und das Passivrauchen verursachen, besteht auch eine große finanzielle Belastung der Gesellschaft durch das Rauchen. Die geschätzten jährlichen Kosten, die durch das Rauchen in den Jahren 1995 bis 1999 in den USA verursacht wurden, waren etwa bei $ 75,5 Milliarden allein für medizinische Maßnahmen. Der Einfluss auf die Produktivität ist wahrscheinlich ebenso hoch und es wurde für diesen Zeitraum geschätzt, dass die entsprechenden Ausfälle wegen Raucher-assoziierter Erkrankungen etwa $ 81,9 Milliarden betrugen.2

Nur einige Jahre später berichtete das „Center for Disease Control“ über einen jährlichen Verlust an Produktivität zwischen 1997 und 2001 von $ 92 Milliarden.5 Wenn man nur die neonatalen Kosten durch das Rauchen während der Schwangerschaft betrachtet, werden die zusätzlichen medizinischen Kosten auf etwa $ 366 Millionen geschätzt. Bei Hinzurechnung von neonatalen Entwicklungsschwierigkeiten durch das Rauchen in der Schwangerschaft steigt diese Schätzung um weitere $ 4 Milliarden.10 Die Kosten für das Rauchen werden auch steigen, wenn die Rate an Rauchern gleich bleibt.

WIE KANN MAN DAS PROBLEM ANGEHEN?

Es gibt sowohl eine Beratungs- bzw. Verhaltenstherapie als auch pharmakologische Möglichkeiten die Raucherentwöhnung zu steigern. Eine Metaanalyse bezüglich der verschiedenen Kombinationstechniken der Raucherentwöhnung zeigt innerhalb eines Jahres eine Erhöhung der Raten des Rauchstopps von 6%.4 Eine klinische bzw. Gruppenberatung weist eine 3–7%ige bzw. 8–25%ige Erhöhung der Rate an Raucherentwöhnung auf.4 Die Studien haben auch die Schlüsselelemente bezüglich der Beratung bei der Raucherentwöhnung aufgezeigt, nämlich konsequente und wiederholte Hinweise, mit dem Rauchen aufzuhören und sich dabei auf ein bestimmtes Datum des Raucherstopps zu konzentrieren.4 Während der Schwangerschaft zeigen randomisierte Studien eine bis zu 23% gesteigerte Rate an Raucherentwöhnungen, wenn bei einem individuellen Beratungsgespräch während der ersten Vorsorgeuntersuchung Selbsthilfematerial und entsprechende Nachsorge angeboten werden im Vergleich zu einer alleinigen Schwangerschaftsuntersuchung.4 In Verbindung mit der Beratung erhöht die Verabreichung einer Nikotinersatztherapie die Langzeitraten des Aufhörens um etwa ein Drittel.4 Zyban® (Bupropion oder Amfebutamon) erhöht die Effektivität bezüglich der Raucherentwöhnung um 16% und Champix® (Vareniclin), das erst unlängst zugelassen wurde, um etwa 22%.11

Der Raucherstopp verbessert auch das klinische Ergebnis; Studien demonstrierten die Verbesserung der Lungenfunktion und die verminderte Morbidität und Mortalität für koronare Herzerkrankungen.4 Innerhalb von 2 Wochen nach dem Aufhören sinkt das Risiko für Herzinfarkte und innerhalb eines Jahres ist das Risiko etwa die Hälfte als das bei Rauchern. Innerhalb von 10 Jahren ist das Lungenkarzinomrisiko gegenüber Rauchern ebenso halbiert und nach 15 Jahren ist das Risiko von koronarer Herzkrankheit wiederum gleich wie bei Nichtrauchern.3 Es können auch eine Zunahme des Geburtsgewichts und eine Verminderung der Rate an IUWR für Frauen gezeigt werden, die während der Schwangerschaft mit dem Rauchen aufhören.4

WARUM IST ES SO SCHWIERIG MIT DEM RAUCHEN AUFZUHÖREN?

Das Rauchen ist ein komplexes psychologisches und physiologisches Phänomen, dessen Veränderung schwierig ist. Nikotin ist zunächst einmal eine sehr suchterzeugende Droge, die eine physische Abhängigkeit bewirkt.12 Bei jedem Zug kommt es innerhalb von Sekunden zu einer sehr effizienten Versorgung des Gehirns mit Nikotin.13 Nach 20 bis 30 Minuten beginnt der Nikotinspiegel zu fallen und die Entzugssymptome wie Reizbarkeit, Ärger, Rastlosigkeit und Konzentrationsschwierigkeit nehmen zu.12, 13 Zusätzlich beeinflussen noch psychologische Faktoren das Aufhören mit dem Rauchen. Das Rauchen ist ein angelerntes Verhalten, das in alle Aspekte des persönlichen Lebens inkorporiert wird. 12 Bestimmte tägliche Aktivitäten lösen den Wunsch nach einer Zigarette aus und das Rauchen wird auch ein Bewältigungsmechanismus. Es hilft mit Stress, Ärger, Angst und depressiven Situationen umzugehen.12 Bei anderen führt es zu erhöhter Aufmerksamkeit und besserer Konzentration. Die meisten Menschen wissen durchaus auch, dass medizinische Erkrankungen durch das Rauchen verursacht werden, können trotzdem aber nicht aufhören.12 Für andere wiegt das Risiko einer zukünftigen Erkrankung geringer als der momentane Genuss des Rauchens bzw. führt nicht zum Aufhören.12

HILFE ODER HINDERNIS DURCH MEDIZINISCHE VERSORGUNG?

Nicht nur Patienten haben Schwierigkeiten beim Aufhören mit dem Rauchen, auch Ärzte haben Schwierigkeiten in der diesbezüglichen Unterstützung. Studien haben gezeigt, dass es klinisch tätige Ärzte oft unterlassen, Patienten bezüglich des Rauchens zu beraten.4 Die Gründe dafür sind vielfältig und inkludieren ein geringes Vertrauen in die Fähigkeit, adäquate und effiziente Beratung anzubieten, vermindertes Patienteninteresse, fehlende finanzielle Erstattung bzw. persönliche Belohnung, ungenügende Zeitressourcen und inadäquate personelle Unterstützung.4

Patienten und Ärzte sehen das Aufhören mit dem Rauchen von zwei verschiedenen Seiten. Der eine Aspekt ist der Raucher, der seine Schwierigkeiten hat, damit aufzuhören oder nicht aufhören will und der andere Aspekt ist jener des Arztes, der die Gesundheit seiner Patientin verbessern will. Diese verschiedenen Gesichtspunkte können interferieren, sollten aber ein gemeinsames Ziel sein.

DIE PERSPEKTIVE DER PATIENTIN

Patientinnen haben ihre persönliche Perzeption bezüglich der Art, des Ausmaßes und der Qualität von Beratungen zur Rauchentwöhnung. Butler et al. fanden heraus, dass Raucher die Möglichkeit ihres Arztes, ihr Rauchverhalten zu beeinflussen, skeptisch beurteilen.14 Viele glauben, dass die Raucherentwöhnung eine rein persönliche Entscheidung ist.14 Wenn Raucher eine Empfehlung zum Rauchstopp durch Ärzte erhalten, reagieren sie oft gegenteilig mit Achselzucken, Schuldgefühlen oder Ärgerlichkeit.14 Pbett et al. konnten in ihrer Studie bestätigen, dass die Wahrnehmung der Patienten bei einem Arztbesuch im Vergleich zu einer Videoaufzeichnung generell gut wiedergegeben werden kann. Es bestehen jedoch statistisch signifikante Unterschiede bei 10 von 15 Fragen zwischen dem, woran sie sich im Gegensatz zu Ärzten während eines Interviews erinnern, und dem, was tatsächlich auf der Videoaufzeichnung bezüglich individueller Einzelheiten des Fragebogens dargestellt ist.15 Das heißt, dass Ärzte und Patientinnen das Geschehen während des Arztbesuchs unterschiedlich wahrnehmen.

In einer rezenten postpartalen Pilotstudie bei Raucherinnen wurde den Frauen in einem großen Universitätsspital ein Fragebogen bezüglich verschiedener Aspekte ihrer Rauchgewohnheiten inklusive Ausmaß und Art der Beratung in der Schwangerschaft zur Raucherentwöhnung gegeben. Folgende Fragen wurden gestellt:

Fanden Sie die Beratung Ihres Arztes während der Schwangerschaft hilfreich?

War die Information Ihres betreuenden Arztes ausreichend?

Glauben Sie, dass der Arzt bezüglich der Raucherentwöhnung ausreichend mit Ihnen gesprochen hat?

Von den 38 teilnehmenden Frauen meinten alle, dass der Arzt ausreichend Zeit und Information aufgewendet hatte; sie glaubten aber, die vermittelte Information war nicht unbedingt hilfreich.

DIE ÄRZTLICHE PERSPEKTIVE

Ärzte haben natürlich auch ihre eigene Auffassung bezüglich der Beratung zur Raucherentwöhnung. Viele nehmen an, dass eine wiederholte Beratung frustrierend und nicht effektiv ist.14 Jordon et al. berichten über eine Befragung von Geburtshelfern und Gynäkologen in Ohio/USA bezüglich deren Meinung über die Beratung zur Raucherentwöhnung. Nur 62% der Befragten meinten, dass die Beratung tatsächlich einen signifikanten Effekt aufweist.16

Das Rauchen während der Schwangerschaft und danach hat aber nicht nur einen Einfluss auf die Mutter, sondern auch auf ihr Kind. Die meisten Geburtshelfer fragen deshalb in der Schwangerschaft nach den Rauchgewohnheiten, helfen aber meist nicht beim Aufhören. In einer Studie von Grimley et al. wurde erhoben, dass weniger als 30% der Geburtshelfer in Alabama/USA der Schwangeren diesbezüglich assistiert oder weitere Kontrollbesuche zur Raucherentwöhnung vereinbart haben.17 Die meisten Ärzte geben zwar Ratschläge, sind aber keine routinierten Berater bezüglich des Aufhörens.6 Wir wissen aber auch, dass eine Beratung und die Übermittlung von Information die Rate der Raucherentwöhnung nur um etwa 2,5% erhöhen.6 Da eine Verstärkung der Raucherentwöhnung absolut wünschenswert wäre, müssen neben der Beratung und Informationsübermittlung noch andere Möglichkeiten herangezogen werden.

Die Zeit der Schwangerschaft ist eine einzigartige Phase, Frauen bei der Raucherentwöhnung zu helfen. Aufgrund des ungeborenen Kindes besteht eine erhöhte Motivation zum Aufhören mit dem Rauchen. Tatsächlich hören mehr als 40% der Frauen in dem Moment mit dem Rauchen auf, in dem sie erfahren, dass sie schwanger sind. Darüber hinaus werden Frauen während der Schwangerschaft frequent von Ärzten gesehen und wir verwenden bei werdenden Müttern mehr Zeit als bei normalen jährlichen gynäkologischen Untersuchungen bzw. akuten Besuchen bei einem bestimmten gynäkologischen Problem. Dadurch haben wir nicht nur Zeit für ausführliche Beratungen, sondern können auch den Effekt dieser Beratungen kontrollieren und Nachkontrollen ausmachen. Falls das nichts hilft, können als nächster Schritt die Frauen auch an Spezialisten zur Raucherentwöhnung zugewiesen werden.

Dasselbe trifft für die Wöchnerin zu; etwa 70% der Frauen, die in der Schwangerschaft mit dem Rauchen aufgehört haben, fangen in der postpartalen Phase wieder an.18 Der Effekt des Rauchens nach der Geburt auf das Kind ist aber ebenso ungünstig wie in der Schwangerschaft. Deshalb sollte man auch weitere Beratungen der Frauen durchführen und ihnen helfen, in der Postpartalperiode nicht wieder anzufangen.

Das Rauchen beeinflusst aber nicht nur die Raucher, sondern auch die Gesellschaft als Ganzes. Das Rauchen ist für die erhöhte Mortalität der Raucher, aber auch der Nichtraucher verantwortlich. Medizinische Ausgaben und der Produktivitätsverlust sind gewaltig und wir dürfen es nicht einfach deshalb ignorieren, weil das Problem komplex und zeitintensiv ist, sondern sollten alle uns zur Verfügung stehenden Ressourcen nützen, diese tödliche Abhängigkeit zu beenden.

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