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  Fall Nr. 772 - ADIPOSITAS-CHIRURGIE (BARIATRISCHE CHIRURGIE)

PeriFACTS
Fall Nr. 772
FALL: ADIPOSITAS-CHIRURGIE (BARIATRISCHE CHIRURGIE)
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 772:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Adipositas-Chirurgie zu beschreiben
  • die potenziellen Komplikationen vorangegangener chirurgischer Eingriffe aufzulisten
  • die Risiken der Adipositas und der chirurgischen Eingriffe in der Schwangerschaft zu verstehen

EINLEITUNG

Übergewicht hat in den letzten Jahren nicht nur in den USA sondern auch in Europa epidemische Ausmaße angenommen. In den USA sind etwa ein Fünftel der Erwachsenen übergewichtig und etwa ein Drittel der Frauen im reproduktionsfähigen Alter. Die Verbreitung der Adipositas-Chirurgie (Bariatrische Chirurgie, baros = schwer) zur Behandlung des Übergewichts und seiner Komplikationen nimmt ständig zu. Generell stellen die Adipositas und bariatrische Operationen spezielle Probleme für den praktisch tätigen Geburtshelfer dar. Die Adipositas korreliert mit einer Verschlechterung des geburtshilflichen Ergebnisses und etwa 18 % der mütterlichen Todesfälle im Zusammenhang mit Schwangerschaften sowie 80 % im Zusammenhang mit einer Anästhesie sind mit einer Adipositas assoziiert. Medizinische Folgeerscheinungen wie Hypertonie, Diabetes, koronare Herzerkrankungen, Gallensteine, Dyslipidämien, Schlaganfall, Osteoarthritis oder Schlaf-Apnoen sowie auch gewisse Krebsarten wie Endometrium-, Brust- und Kolonkarzinom treten bei Patientinnen mit Adipositas substanziell häufiger auf. Übergewicht ist generell auch mit einer erhöhten Mortalität verbunden.

DIE VOR- UND NACHTEILE DER BARIATRISCHEN CHIRURGIE IN DER GEBURTSHILFE

Ein massives Übergewicht kann das Ergebnis einer Schwangerschaft beeinträchtigen und auch die Überwachung des fetalen Wachstums durch eine verschlechterte sonographische Visualisierung und limitierte physikalische Untersuchungen schwierig bis unmöglich machen. Andererseits sind bariatrische Operationen nicht ohne Risiken und können auch Langzeitfolgen für die Gesundheit von Mutter und Kind aufgrund einer Mangelernährung haben. Der Balanceakt zwischen Komplikationen durch Adipositas und chirurgischem Eingriff kann deshalb eine schwierige Herausforderung für den Geburtshelfer darstellen.

DIE ARTEN DER BARIATRISCH-CHIRURGISCHEN OPERATIONEN

Seit den ersten chirurgischen Staplerverfahren gab es eine Reihe von Weiterentwicklungen in der bariatrisch-chirurgischen Technik und es werden heute im Wesentlichen drei Kategorien von bariatrischen Eingriffen unterschieden. Die erste Kategorie ist ein rein restriktiver Eingriff und induziert den Gewichtsverlust durch eine verminderte Magenkapazität und damit limitierte Nahrungs- bzw. Kalorienaufnahme. Die häufigsten Arten sind dabei die Gastroplastie mit Band bzw. anpassbare Magenbänder. Die zweite Kategorie wird durch restriktive-malabsorptive Varianten, bei denen das Magenvolumen und die optimale Absorption der Nahrung verändert werden, erzeugt. Das häufigste Verfahren ist der sog. Roux-en-Y-Bypass, wo der Magen bis auf ein geringes Volumen verkleinert und mit der Umgehung des proximalen Dünndarmabschnittes bis zum terminalen Jejunum kombiniert wird. Da die Nahrung damit an einem Großteil des Magens, Duodenums und Jejunums vorbeigeleitet wird, ist die Wahrscheinlichkeit für eine Mangelernährung größer. Die dritte Kategorie sind reine Malabsorptionsvarianten wie ein jejunoilealer Bypass oder ein „duodenaler Switch“; beide werden eher selten durchgeführt. Unabhängig von der Art der durchgeführten Variante ist das Prinzip der bariatrisch-chirurgischen Verfahren ähnlich; der Patient verliert rasch an Gewicht durch eine Verkleinerung des funktionellen Magens und eine mehr oder weniger ausgeprägte Malabsorption. Nach der Operation kann die Patientin nicht mehr als etwa eine halbe Portion Nahrung auf einmal zu sich nehmen und die Kalorienaufnahme aus der Nahrung ist zusätzlich eingeschränkt. Aufgrund dieser Veränderungen kommt es bei den meisten Patientinnen zu einem raschen Gewichtsverlust, da die Kalorienzufuhr und -absorption drastisch eingeschränkt sind.

KONTRAZEPTIONS- UND SCHWANGERSCHAFTSBERATUNG NACH BARIATRISCHEN OPERATIONEN

Die meisten Spezialisten empfehlen eine Verschiebung einer potenziellen Schwangerschaft bis sich die Phase des starken Gewichtsverlusts einpendelt. Unmittelbar nach dem Eingriff werden die Patientinnen meist zunächst auf eine Flüssigkeits-Diät eingestellt und erst langsam auf eine breiige und später feste Diät umgestellt. Während dieser Zeit können sie anämisch werden und auch Mangelerscheinungen aufweisen. Die Zugabe von Multivitamin-Präparaten und die Überwachung der Hämoglobin- und Vitamin-Serumspiegel wird angeraten und ein regelmäßiges Bewegungsprogramm sollte ebenfalls bereits begonnen werden. Patientinnen sollten auch darauf hingewiesen werden, dass durch die signifikanten Veränderungen nach einer bariatrisch-chirurgischen Intervention auch das „Risiko“ einer Schwangerschaft ansteigt, da durch die Gewichtsreduktion eine Normalisierung einer zunächst durch die Adipositas unterdrückten ovariellen Funktion eintreten kann. Auch die Absorption eines oralen Kontrazeptivums kann nach einer bariatrischen Operation eingeschränkt und damit das Schwangerschaftsrisiko erhöht sein. Die meisten Patientinnen, die einer bariatrischen Operation unterzogen werden, sind auch über 95 kg und deshalb nicht für eine transdermale Kontrazeption geeignet. Deshalb sollte eine geeignete kontrazeptive Methode wie 3-Monatsspritze, Vaginalring, Sterilisation, IUD oder Barrieremethode bei entsprechendem Wunsch nach Verhütung angeboten werden.

Eine Schwangerschaft sollte idealerweise erst nach einem Zeitraum von etwa 2 Jahren nach einer bariatrischen Operation geplant werden. Natürlich sollte die Operationswunde abgeheilt sein und auch eine eventuelle kosmetische Hautreduktionsoperation sollte erst nach einer Schwangerschaft geplant werden, da die Ergebnisse ansonsten beeinträchtigt werden könnten. Das Körpergewicht sollte sich stabilisiert haben und optimalerweise im Bereich des Idealgewichts liegen. Zusätzlich sollten alle eventuell bestehenden sonstigen Morbiditäten unter entsprechender Kontrolle sein. Hämoglobin und Vitamin-Serumspiegel sollten gemessen und in-eventu bereits vor Schwangerschaftseintritt korrigiert werden. Die Patientin sollte auch über das additive Risiko einer Schwangerschaft bezüglich ihrer Ernährungssituation informiert werden und in jedem Fall sollte die Nahrungszufuhr inklusive Vitamine vor einer Schwangerschaft optimiert werden.

SCHWANGERSCHAFTEN NACH BARIATRISCHEN OPERATIONEN

Generell kann damit gerechnet werden, dass im Vergleich zu sehr adipösen Patientinnen jene nach bariatrischen Operationen mit einem verbesserten Schwangerschaftsergebnis rechnen können. Es gibt einige Untersuchungen, die zeigen, dass Schwangerschaften nach restriktiven bariatrischen Eingriffen verglichen mit sehr adipösen Patientinnen verminderte Raten an Gestationsdiabetes, Makrosomie und operativen Entbindungen aufweisen. Trotzdem bleibt eine vorangegangene bariatrische Operation ein unabhängiger Risikofaktor für eine Kaiserschnittentbindung, der überdies mit zusätzlichen Risiken aufgrund von noch bestehendem Übergewicht oder – je nach durchgeführter bariatrischer Operation – induzierten Adhäsionen assoziiert sein kann. Obwohl die Schwangerschaftsergebnisse nach bariatrischen Operationen insgesamt günstig erscheinen, sind die Untersuchungen jedoch aufgrund des Selektions-Bias und der meist erhobenen rein subjektiven Befragungen limitiert. Außerdem haben nur wenige der Untersuchungen Patientinnen mit Malabsorptions-Techniken der bariatrischen Operationen eingeschlossen, die auch häufiger mit Ernährungsdefiziten und Vitaminmangel einhergehen.

BETREUUNG VON SCHWANGEREN MIT BARIATRISCHEN OPERATIONEN

Schwangere nach bariatrischen Operationen sollten zunächst eine normale Schwangerenvorsorge erhalten. Allerdings weisen viele von ihnen aufgrund der bestehenden oder früheren Adipositas eine signifikante Komorbidität auf. Aus diesem Grund können Konsultationen mit entsprechenden Spezialisten notwendig sein. Oft kommen Schwangere nach bariatrischen Operationen eher spät zu Untersuchungen und haben entsprechend spezielle Anliegen. Man sollte die Art der durchgeführten Operation (offen oder laparoskopisch) eruieren und ob individuelle Komplikationen auftraten. Häufig werden auch gleichzeitig Hernien oder eine Cholezystektomie mit einer bariatrischen Operation durchgeführt, was ebenfalls für die Schwangerschaft und den Geburtsmodus interessant sein kann.

Die meisten Patientinnen hören auch nach einem bariatrischen Eingriff mit Multivitamin-Präparaten auf und sollten – idealerweise noch vor der Schwangerschaft – neuerlich darauf eingestellt werden. Je rezenter die Operation zurückliegt, umso wahrscheinlicher besteht ein Vitamindefizit, besonders wenn sich der Gewichtsverlust noch nicht stabilisiert hat. Wenn noch keine Vitamineinnahme erfolgte, kann man Vitamin B12- und Folsäurespiegel messen. Beide Substanzen sind für einen normalen Homozystein- Spiegel notwendig. Eine Hyperhomozysteinämie (aufgrund eines Vitamin-B12- oder Folsäuremangels) ist ein Risikofaktor sowohl für eine Herzerkrankung, als auch für einen Abortus und eine entsprechende Supplementation sollte deshalb bei Patientinnen mit vorangegangener bariatrischer Operation auch ohne Schwangerschaft erfolgen. Manchmal ist auch die orale Zufuhr von B12 nicht ausreichend und eine monatliche parenterale Therapie ist notwendig. Folsäure wird primär im Duodenum absorbiert und Patientinnen mit einem Bypass dieser Darmregion können zusätzliche Ergänzungen benötigen. Nach einiger Zeit kommt es allerdings zu einer Adaptierung anderer Dünndarmabschnitte bezüglich der Folsäure-Absorption; Schwangerschaften unmittelbar nach einer Magen-Bypass-Operation können durch einen Folsäuremangel kompliziert sein, der zu einer Anämie oder auch zu einem erhöhten Risiko für einen Neuralrohrdefekt führt.

Empfohlene Nahrungsmittelergänzungen und Richtlinien für schwangere Frauen nach bariatrischen Operationen
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Auch andere Ernährungsstörungen insbesondere nach operativen Malabsorptions-Varianten können auftreten. Besonders Eisenmangel kann nach jenen Operationsarten auftreten, bei denen der Magen komplett umgangen wird, da das saure Milieu des Magens für die Resorption von Eisen notwendig ist. Eine entsprechende Verabreichung von Eisentabletten sollte in diesen Fällen erfolgen, während bei „Gastric Banding“-Verfahren, wo die Kontinuität der Verdauung nicht massiv unterbrochen wird, meist kein Eisenmangel besteht. Kalzium- und Vitamin-D-Mangel sind ebenfalls bei Malabsorptions- bzw. Magen-Bypass-Varianten häufiger. Diese Patientinnen sind auf die passive Diffusion von Kalzium im distalen Dünndarm angewiesen, da die aktive Aufnahme im Duodenum ausgeschaltet ist. Die Messung des Serumspiegels an Kalzium reflektiert auch nicht unbedingt den Gesamtkalzium-Spiegel. Zeichen eines Kalziummangels sind manchmal Zahnverlust oder Frakturen und bei diesen Patientinnen sollte deshalb unbedingt Kalzium verabreicht werden. Kalzium benötigt wie Eisen ein saures Milieu für die Absorption und die Verabreichung sollte deshalb als Zitrat mit Vitamin D zur Absorptionsverbesserung durchgeführt werden. Die Empfehlungen sind in der Tabelle zusammengefasst.

Neben den Nahrungserfordernissen sind in der Schwangerschaft auch immer Gewichtsverlust bzw. -zunahme ein entsprechendes Anliegen der Schwangeren und ihrer Geburtshelfer. Schwangere sollten ermuntert werden, ein entsprechendes Gleichgewicht zwischen ausreichender und exzessiver Gewichtsveränderung zu erreichen. Frauen, die eine Schwangerschaft um etwa 2 Jahre verschieben, haben wahrscheinlich weniger Probleme mit der Gewichtszunahme in einer Schwangerschaft. Manche Frauen nach bariatrischen Eingriffen verlieren in einer nachfolgenden Schwangerschaft weiter an Gewicht und sollten bezüglich einer fetalen Retardierung entsprechend überwacht werden. Nach einer Variante mit anpassbarem Magenband kann auch Flüssigkeit aus dem Band abgelassen und damit die Konstriktion des Magens verändert werden, was zu einer Verbesserung von Übelkeit und Erbrechen bzw. zu einer normalen Gewichtszunahme führen kann. Deshalb empfehlen es manche Autoren bereits als prophylaktische Maßnahme, während andere eine exzessive Gewichtszunahme fürchten und eine Entlastung nur bei stärkeren Symptomen bzw. schlechter Gewichtszunahme vorschlagen. Weiters sollten Geburtshelfer in der Frühschwangerschaft beachten, dass ein restriktiver bariatrischer Eingriff mit starker Übelkeit und Erbrechen zu metabolischen Störungen bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen für Mutter und Feten führen kann. Deshalb sollten diese Patientinnen unbedingt entsprechend überwacht und eventuell stationär durch geeignete Maßnahmen behandelt werden.

Während der Geburt können Frauen mit vorangegangener bariatrischer Operation mehr oder weniger wie normale Frauen behandelt werden. Selten treten Komplikationen wie eine Magenerosion durch das synthetische Band bzw. ein Magenvolvulus oder eine Herniation von Darmschlingen, die zum Magen-Bypass reanastomosiert wurden, aufgrund des erhöhten abdominalen Drucks durch die sich entwickelnde Schwangerschaft auf. Allerdings kann dies, wenn es auftritt, zu katastrophalen Folgen führen und der behandelnde Arzt sollte auch bei länger zurückliegenden bariatrischen Operationen an solche Komplikationen denken.

Postpartum ist das Stillen meist problemlos möglich; zusätzliche Nahrungs- bzw. Vitaminergänzung kann allerdings zur optimalen Milchzusammensetzung notwendig sein. Die kalorische Zufuhr sollte etwa 150 % des nichtschwangeren Zustandes betragen und die Vitaminzufuhr sollte – wie während der Schwangerschaft – beibehalten werden. Eventuell muss zusätzlich Eisen und Kalzium verabreicht werden und die Serumspiegel sollten auch bezüglich der Vitamine während der Stillzeit kontrolliert werden. Da Eisen und Vitamin B beim Stillen besonders wichtig sind, kann es zu Mangelerscheinungen nach bariatrischer Operation kommen und das Kind sollte besonders im Hinblick auf Nahrungsdefizite und Gedeihstörungen beobachtet werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Generell können Frauen nach einer bariatrisch-chirurgischen Operation mit einer normalen Schwangerschaft rechnen. Eine insgesamt aufgrund des Gewichtverlusts auftretende Verbesserung der Gesundheit kann sogar im Vergleich zu einer weiter bestehenden morbiden Adipositas günstiger sein. Nach einer bariatrischen Operation sollte man etwa 2 Jahre mit einer Schwangerschaft zuwarten bzw. so lang, bis sich der Gewichtsverlust stabilisiert hat. Je nach durchgeführter operativer Therapiemethode sollte man auf spezifische Komplikationen achten und Vitaminzusätze verschreiben.

REFERENZLITERATUR

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Copyright©2007 University of Rochester
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