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  Fall Nr. 770 - ERNÄHRUNG IN DER SCHWANGERSCHAFT

PeriFACTS
Fall Nr. 770
FALL: ERNÄHRUNG IN DER SCHWANGERSCHAFT
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 770:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Bestandteile einer gesunden Ernährung während der Schwangerschaft aufzuzählen.
  • die in der Schwangerschaft wichtigen Vitamine und Mineralien zu identifizieren.
  • Schwangerschafts-assoziierte Komplikationen aufgrund schlechter Ernährung und/oder Gewichtszunahme zu identifizieren.

EINLEITUNG

Nahrungsmittel gibt es überall. Auch wir sind zu einem Land geworden, in dem Fast Food und hochkalorige Snacks allgegenwärtig sind, in Fernsehwerbung Süßigkeiten angepriesen werden und Supermärkte alle nur erdenklichen Nahrungsmittel anbieten. An Feiertagen und bei Familientreffen gibt es spezielle Menüs mit oft reichlich Kalorien. Auch bei uns nimmt die Rate an adipösen Menschen und schlechten Ernährungsgewohnheiten zu. Wie sind Frauen im gebärfähigen Alter bzw. Schwangere davon betroffen? Was sind die optimalen Richtlinien bezüglich Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und welche Ernährung sollten Schwangere zu sich nehmen? Diesen und anderen Fragen über die Ernährung in der Schwangerschaft sollte in diesem PeriFACTS-Kapitel nachgegangen werden.

ESSEN FÜR ZWEI

Du bist schwanger!! Diese Tatsache kann verschiedenste Emotionen hervorrufen, die auch zu einer Reihe von extremen Essgewohnheiten führen können.

Das reicht von einer früh einsetzenden Übelkeit mit Erbrechen bis zu einer sofortigen Maßlosigkeit bezüglich der Nahrungsaufnahme unter dem Motto: „Ich esse für zwei und kann somit alles und jedes essen!“ Bis zu einem gewissen Grad erfordert eine Schwangerschaft tatsächlich zusätzliche Kalorien, um die mütterlichen physischen Veränderungen und die Entwicklung bzw. das Wachstum des Feten zu gewährleisten. Für die meisten Frauen bedeutet das aber – abhängig vom Gewicht vor der Schwangerschaft, Body-Mass-Index (BMI) bzw. mütterlichem Alter – nur etwa 300 bis 500 Kalorien zusätzlich pro Tag. Die meisten Erwachsenen brauchen etwa 300 Kalorien/Tag zusätzlich, nur bei jungen Mädchen kann es zu einem etwas höheren Bedarf bis 500 Kalorien/Tag kommen. Die Nahrungsaufnahme sollte aber v. a. qualitätsmäßig gesteigert werden und keine Einladung für „Fast Food“ sein. Der mütterliche Ernährungszustand und die Gewichtszunahme beeinflussen das Ergebnis der Schwangerschaft in mehrerlei Hinsicht. Vor der Schwangerschaft ist es wichtig, eine entsprechende Ernährung und einen normalen BMI zu haben, um die Schwangerschaftsrate zu verbessern und das Risiko für Probleme zu minimieren. Die Einnahme von Folsäure vor der Konzeption führt beispielsweise zu einer Verringerung des Risikos für Neuralrohrdefekte. Gesunde Frauen vor einer Schwangerschaft, die während der Schwangerschaft einen optimalen Ernährungszustand aufweisen, haben insgesamt einen besseren Ausgang der Schwangerschaft. Also essen für zwei? Ja, aber nur mit einer geringen Erhöhung der Kalorienzufuhr, wobei das Ziel die optimale Gewichtszunahme entsprechend des Ausgangsgewichtes sein sollte. Mit dieser theoretischen Überlegung möchten wir die die neuesten Diät-Richtlinien und die optimale Gewichtszunahme während einer Schwangerschaft diskutieren.

ERNÄHRUNGSRICHTLINIEN

Der ideale Weg die Ernährungsgewohnheiten einer Schwangeren zu eruieren ist, die Ernährung in den letzten 24 Stunden aufzuzeigen oder ein Tagebuch zu führen. Die bezüglich Ernährungsberatung wichtigen Punkte sind die Anzahl an „Fast Food“-Mahlzeiten pro Woche, die üblichen Essgewohnheiten, Schwangerschafts-assoziierte Unannehmlichkeiten wie Übelkeit und Erbrechen, der Lebensstil, Arbeitssituation oder familiäre Verantwortlichkeiten etc. Die täglichen Portionen an Getreide, Früchten, Gemüse, Milchprodukten, Fleisch oder sonstigen proteinhaltigen Nahrungsmitteln können als Basis für weitere Diätempfehlungen genommen werden. Die derzeit gültige Nahrungs-Pyramide in der Schwangerschaft empfiehlt Folgendes:

Dies sind Leitlinien, die in der Schwangerschaft entsprechend der Gewichtszunahme, dem Bewegungsausmaß, Alter und Appetit sowie eventueller Intoleranz gegenüber Nahrungsmittel adaptiert werden können. Die Beiziehung einer/s Diät-Assistenten/in während der Schwangerschaft kann hilfreich sein und diese/r Spezialist/in kann üblicherweise eine genauere Evaluierung durchführen.

Tabelle 1

Was macht uns eigentlich dick?

In der modernen Medizin beobachtet man eine Zunahme an adipösen Patienten. In der Geburtshilfe führt dieser Trend ebenfalls zum häufigeren Auftreten der Adipositas und zur stärkeren Gewichtszunahme während der Schwangerschaft. Studien weisen auch einen eindeutigen Zusammenhang zwischen mütterlichem Gewicht und größeren Kindern auf und das wiederum präjudiziert ungünstige Situationen wie traumatische Geburtsverletzungen durch Schulterdystokie oder operative Geburtsbeendigungen. Das ist sicherlich ein Problem, das wahrscheinlich nicht einfach nur durch weniger Nahrungszufuhr und mehr körperliche Aktivität gelöst werden kann. Die Situation ist komplexer und die verschiedenen Aspekte wurden in der September-Ausgabe 2007 des Scientific American extensiv untersucht und sollen in diesem PeriFACTS-Kapitel komprimiert wiedergegeben werden.

Weshalb sind manche Menschen dünn, egal was sie essen und manche sind es nicht? Es gibt gewisse Fortschritte bezüglich der Forschung, die uns besser verstehen lassen, wie unser Körper auf Signale mehr zu essen bzw. eine Mahlzeit auszulassen reagiert.

Es geht dabei im Wesentlichen darum, wie unser Körper seine Energie reguliert. Glukose ist unsere Hauptquelle für Energie und sie wird aus der Nahrung gewonnen. Wenn unsere Zellen Energie benötigen, wird Insulin vom Pankreas sezerniert und Glukose vom Blut zu den Muskeln und Fettzellen transportiert. Die Fettzellen konvertieren Glukose zu Triglyzeriden, die später sezerniert werden können, wenn keine Glukose vorhanden ist. Triglyzeride in Fettzellen werden also ständig freigesetzt oder gespeichert. Der Effekt dieser zwei physiologisch unterschiedlichen Stoffwechselwege bestimmt den Pool an freien Fettsäuren im Fettgewebe und letztlich die Verfügbarkeit von freien Fettsäuren im Blut als alternative Energiequelle. Aber wie weiß der Körper, was er braucht? Unser Gehirn gibt die Antwort.

Beginnend im Magen, entstehen dort intestinale Peptide wie beispielsweise Ghrelin oder PYY sowie Hormone wie Insulin und das unlängst entdeckte Leptin, die ein Gefühl der Völle oder des Hungers durch die Stimulation von Neuronen im N. arcuatus des Hypothalamus verursachen. Ghrelin wird im Magen etwa 20 bis 30 Minuten vor der Nahrungsaufnahme produziert und bereitet den Magen auf die Aufnahme vor. Unser im Rahmen der Nahrungsaufnahme erweiterter Magen signalisiert dann ein Völlegefühl und unsere Leber beginnt den Prozess der Verdauung. Das zirkulierende Insulin überwacht den Glukoseverbrauch der Zellen. Das von Fettzellen produzierte Leptin übermittelt dem Gehirn das Ausmaß an gespeicherten Triglyzeriden in den Fettzellen. Auch andere hormonelle Substanzen, die Adipokine, werden in den Fettzellen sezerniert und zu ihnen gehört auch das Retinol-bindende Protein 4 (RBP4). Bei der Adipositas wird RBP4 in stärkerem Ausmaß sezerniert und dadurch vermindert sich die Reaktion des Gewebes auf Insulin.

Bezüglich der Empfehlungen zur Nahrungsaufnahme muss auch der ethnische Hintergrund der betreffenden Frau bedacht werden. Man kann auch unter Einbeziehung von traditionellen bzw. kulturellen Nahrungsmitteln eine gesunde Diät empfehlen. In einigen Kulturen hält man sich an eine warm-kalt Klassifikation in dem Glauben, dass manche Nahrungsmittel in der Schwangerschaft vermieden werden sollten und andere das Kind schützen bzw. eine Dysbalance vermeiden.

Manchmal muss man mit der Schwangeren die üblichen Essgewohnheiten besprechen und eine individuell passende Diät mit den notwendigen Nahrungsmitteln unter möglichst starker Einbeziehung traditioneller Nahrungsmittel zusammenstellen.

Man muss auch auf potenziell schädliche Praktiken achten, die der Schwangeren essenzielle Nahrung vorenthalten. Gewohnheiten, wie das sog. Pica-Syndrom oder Essattacken können bei der Schwangeren zu Nahrungsdefiziten und Frühgeburt, bzw. zu verminderter Gewichtszunahme und möglicherweise Kindern mit zu geringem Geburtsgewicht führen. Ein Heißhunger nach Schokolade, Eiscreme, Chips, Pickles oder Zitrusfrüchten ist ziemlich normal in der Schwangerschaft. Gelegentlich kann man solchen Attacken auch nachgeben, aber eine exzessive Zufuhr von sehr fetten bzw. hochkalorigen Nahrungsmitteln kann natürlich zu massiver Gewichtszunahme führen.

PICA-SYNDROM

Als Pica – nach lat.: pica (Elster) – wird eine seltene Essstörung bezeichnet, bei der Menschen Dinge zu sich nehmen, die allgemein als ungenießbar oder auch Ekel erregend angesehen werden, wie Schmutz oder Lehm. Auch andere Substanzen wie Wäschestärke, Seifen, Asche, Kreide, Farbe, abgebrannte Zündhölzer, Maisstärke oder Speisesoda können vorkommen. Das Pica-Syndrom kann aber auch zu Vergiftungen durch Umwelttoxine führen, wenn bleihältige Substanzen oder andere Chemikalien eingenommen werden und es zusätzlich durch den Wegfall von normaler Ernährung zu Anämie oder sonstigen Nahrungsdefiziten kommt. Pica ist vor allem bei Frauen aus Afrika bzw. mit familiärem Hintergrund aus afrikanischen Ländern bekannt. Der betreuende Arzt sollte deshalb gelegentlich auch auf diese Aspekte in der Schwangerenvorsorge achten.

ALTERNATIVE MEDIZIN

Ein anderes Gebiet, das noch erwähnt werden sollte, ist die Verwendung von pflanzlichen Ergänzungen und alternativen Heilmitteln. Diese Nahrungsmittelergänzungen sind weder gut untersucht, noch gesetzlich geregelt. Neben den nicht erfüllten Erwartungen könnten sie durchaus auch Schadstoffe enthalten. Viele Frauen sind aber der Meinung, diese alternativen Heilmittel sind sicherer als konventionelle medikamentöse Mittel und eine entsprechende Aufklärung sollte deshalb durch den betreuenden Arzt erfolgen.

VITAMINE UND MINERALIEN

Folat

Vitamine und Mineralergänzungen können basierend auf den Essgewohnheiten und dem Ernährungszustand vor der Schwangerschaft empfohlen werden.

Wie bereits erwähnt, sollte Folsäure zur Verhinderung eines Neuralrohrdefekts bereits vor der Schwangerschaft empfohlen werden. Die tägliche Dosierung wird dabei mit 400 mcg Folat-Äquivalente für zumindest ein Monat vor der Schwangerschaft und dann während der Schwangerschaft mit 600 mcg angegeben.5 Folat kommt in der Natur in Hülsenfrüchten, grünem Blattgemüse, Leber, Zitrusfrüchten und -säften sowie Vollkornbrot vor. Viele Nahrungsmittel werden mit Folat angereichert und verglichen mit natürlich vorkommendem Folat wird das Folat in angereicherten Nahrungsmitteln fast zweimal so gut absorbiert. 1 mcg angereichertes Folat entspricht deshalb etwa 1,7 mcg Folat aus natürlichen Quellen. Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten etwa 400 mcg synthetisches Folat täglich aus angereicherten Nahrungsmitteln oder als -zusatz bzw. beides konsumieren (ADA 2002). Da der Folatstoffwechsel durch Antikonvulsiva beeinträchtigt wird, sollten Frauen mit dieser Medikation 4 mg Folat zu sich nehmen, auch wenn es diesbezüglich keine randomisierte kontrollierte Studie gibt (Woodall and Glantz, 2007). Weiters wird empfohlen, dass Frauen mit vorangegangenen Schwangerschaften und Neuralrohrdefekt sowie Neuralrohrdefekten in der Eigenanamnese ebenfalls mit 4 mg pro Tag substituiert werden sollten. Die meisten Vitaminpräparate für die Schwangerschaft enthalten Folat und die Angabe der Inhaltsstoffe wird die entsprechende Auskunft geben, ob eine zusätzliche Supplementierung notwendig ist.

Eisen

Mageres rotes Fleisch, Geflügel, Fisch, getrocknete Früchte und angereichertes Getreide enthalten Eisen. Ascorbinsäure verstärkt die Eisenabsorption aus pflanzlichen Ressourcen und angereicherten Nahrungsmitteln (ADA, 2002), während einige andere Nahrungsmittel wie Kaffee, Tee, ungesäuertes Vollkornbrot und Hülsenfrüchte die Eisenabsorption verhindern und separat von eisenangereicherten Nahrungsmitteln bzw. Eisenzusätzen eingenommen werden sollten. Frauen weisen nicht selten einen Eisenmangel aufgrund starker Menstruationen oder suboptimaler Eiseneinnahme auf. Schwangere Frauen sind deshalb besonders für eine Eisenmangelanämie anfällig, wobei erschwerend noch der verdünnende Effekt durch die Zunahme des Blutvolumens während der Schwangerschaft hinzukommt. Eisenzusätze in der Schwangerschaft von etwa 15 mg pro Tag werden deshalb empfohlen und bei Eisenmangelanämie sollten bis zu 60–180 mg täglich eingenommen werden. Eine Eisenmangelanämie wurde mit einigen Risiken für das Kind in Zusammenhang gebracht, wie Frühgeburt, Spontanabortus, niedrigem Geburtsgewicht, vermindertem Fruchtwasser, CTG- Veränderungen oder sogar einer erhöhten Mortalität. Zusätzlich sollten Frauen auch vor der Geburt ausreichende Eisendepots aufweisen, falls unvorhersehbare Komplikationen wie beispielsweise eine postpartale Blutung auftreten.

Zink und Kupfer

Ein Zusatz von Zink und Kupfer kann bei jenen Frauen notwendig werden, die Eisen einnehmen, da eine Eisenmedikation mit der Absorption dieser beiden Mineralien interferiert. Dosierungen von 15 mg Zink und 2 mg Kupfer werden empfohlen und sind meist in Vitaminpräparaten enthalten.

Kalzium

Kalzium ist ein weiteres wichtiges Mineral, das in ausreichendem Maße während der Schwangerschaft zugeführt werden sollte. Die Entwicklung des fetalen Skeletts benötigt hauptsächlich im 3. Trimenon etwa 30 g Kalzium, das aus mütterlichen Kalzium-Speichern mobilisiert wird (Gillen-Goldstein, Funai, und Roque, 2007). Die empfohlene tägliche Dosierung für Schwangere und Stillende liegt bei 1000 mg/Tag. Schwangere Jugendliche benötigen etwa 1300 mg/Tag. Frauen mit einer Laktose-Allergie oder jene, die nicht genügend Milchprodukte bzw. angereicherte Nahrungsmittel zu sich nehmen, sollten Kalzium und Vitamin D erhalten. Unlängst wurde auch die ausreichende Vitamin-D-Einnahme bei der Rolle der Kalzium-Absorption und in Bezug auf die Knochenmineralisierung in der Literatur beschrieben. Vitamin D ist speziell bei Frauen in nördlichen Gegenden während der Wintermonate ohne ausreichende Sonnenexposition wichtig.

GEWICHTSZUNAHME UND BMI

Richtlinien für die Gewichtszunahme bei Einlingsschwangerschaften basieren auf dem BMI (Body-Mass-Index) vor der Schwangerschaft. Der BMI reflektiert die Zusammensetzung von Fett- und Muskelmasse und wird durch Division des Gewichts in Kilogramm durch die Quadratmeter Körperoberfläche errechnet. Dieser Wert identifiziert Frauen, die unter-, normal- und übergewichtig sowie adipös sind. Basierend auf dieser Kalkulation gibt es Empfehlungen für die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (Tabelle 2).

Tabelle 2: Empfehlungen der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft

Diese Richtlinien wurden vom „Institute of Medicine“ in den USA entwickelt und werden derzeit revidiert, da es ziemlich heftige Kontroversen bezüglich Frauen mit einer zu großen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und damit überzähligen Kilos nach der Schwangerschaft gab. Bis zu gültigen neueren Richtlinien kann man sich aber daran halten.

Wenn man die Zunahme des Körpergewichts erhebt, ist das Muster der Gewichtszunahme genau so wichtig wie die gesamte Zunahme. Im ersten Trimenon ist ein leichter Gewichtsverlust oder ein stabiles Gewicht bzw. eine Zunahme um 1–3,5 kg normal. Im 2. und 3. Trimenon nehmen Frauen im Durchschnitt etwa 0,5 kg pro Woche zu; Frauen mit Übergewicht sollten etwas weniger und untergewichtige Frauen etwas mehr zunehmen. Extreme Abweichungen von diesen Vorgaben sollten zu einer Neueinschätzung führen; eine starke Gewichtszunahme im 3. Trimenon muss den Verdacht auf eine Präeklampsie wecken. Auch andere Schwangerschafts-komplikationen sind in den hohen und niedrigen Extrembereichen häufiger. Normale oder untergewichtige Frauen mit einer geringeren Zunahme als die BMI-basierten Empfehlungen angeben, weisen statistisch signifikant häufiger SGA-Kinder auf, während Frauen mit einer exzessiven Gewichtszunahme ihr Risiko für Makrosomie, Sectio caesarea und generell für die Morbidität und Mortalität erhöhen. Oft kommt es auch nach der Geburt nicht zum Verlust dieser exzessiven Gewichtszunahme und damit wird der BMI für weitere Schwangerschaften mit den damit verbundenen Risiken wie Herzerkrankungen, Typ-2-Diabetes mellitus etc. neuerlich erhöht. Diese stufenweise Erhöhung des Gewichts und die fehlende Reduktion zwischen den Schwangerschaften sind Anzeichen für eine lebenslange Adipositas.

POSTPARTALE PHASE UND STILLEN

In den 6 Wochen unmittelbar nach der Geburt verlieren Frauen ungefähr die Hälfte des während der Schwangerschaft zugenommenen Gewichts. Das restliche Gewicht wird üblicherweise in den folgenden 6 Monaten abgebaut. Es ist wichtig diesen Gewichtsverlust zu adressieren, um die bereits erwähnten Risiken durch einen zu hohen BMI in weiteren Schwangerschaften zu vermeiden. Einige Faktoren können dazu beitragen, dass es in der postpartalen Periode nicht zu einem entsprechenden Gewichtsverlust kommt, wie exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, Adipositas, Raucherentwöhnung, mütterliches Alter (Jugendliche haben ein erhöhtes diesbezügliches Risiko), Parität, Ethnizität, Schwangerschaftsintervall und Wiederaufnahme der Arbeit.

Die Unterstützung bei einer gesunden Diät mit entsprechender körperlicher Aktivität kann Frauen bei der Gewichtsabnahme postpartal helfen. Selbsthilfegruppen, Mitgliedschaft in Fitness-Clubs, Heimvideos oder einfach nur häufiges Spazierengehen können zum Erreichen des Gewichts vor der Schwangerschaft beitragen. Zusätzlich können eine postpartale Ernährungsberatung und die Ausarbeitung von realistischen Mahlzeitplänen hilfreich sein.

Frauen, die stillen, benötigen zusätzlich etwa 300 bis 500 Kalorien täglich gegenüber nichtschwangeren Frauen und etwa 1200 mg Kalzium. Der gesamte kalorische Bedarf beim Stillen ist etwa 640 Kalorien täglich, sodass die zusätzlich konsumierten Kalorien auch einen leichten Gewichtsverlust in der postpartalen Phase erlauben. Eine adäquate Flüssigkeitszufuhr, speziell von Wasser, ist natürlich essenziell.

ZUSAMMENFASSUNG

Zusammenfassend wollen die meisten schwangeren Frauen das tun, was am besten für ein gesundes Kind und eine problemlose Schwangerschaft ist. Die Schwangerenvorsorge bietet eine ideale Möglichkeit, eine genaue Erhebung der Essgewohnheiten durchzuführen und Empfehlungen hinsichtlich einer optimalen Ernährung bzw. der Gewichtszunahme zu geben. Damit kann nicht nur ein positiver Einfluss auf die bestehende Schwangerschaft, sondern hoffentlich auch für eine gesunde Ernährung im weiteren Leben erzielt werden.

REFERENZLITERATUR

  1. American Dietetic Association (2002). Position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome.
  2. Gillen-Goldstein J, Funai EF, and Roque H: Nutrition in Pregnancy. Up-to-date literature review 2007, April 16
  3. Woodall AL and Glantz JC: Epilepsy in pregnancy: A review. Perinatology 2007; 9(2): 74-75
  4. International Food Information Council Foundation, March of Dimes (2003). Healthy Eating During Pregnancy.
  5. Kaiser LL and Allen L: Position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. Journal of the American Dietetic Association 2002; 102(10).
Copyright© 2007 University of Rochester
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