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  Fall Nr. 768 - DIE ROLLE DER INTERVENTIONELLEN RADIOLOGIE BEI UTERUSMYOMEN

PeriFACTS
Fall Nr. 768
FALL: DIE ROLLE DER INTERVENTIONELLEN RADIOLOGIE BEI UTERUSMYOMEN
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 768:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • zu beschreiben, wie eine Blutung bei Uterusmyomen durch Embolisation behandelt werden kann,
  • die Behandlungstechniken der Embolisation bei Myomen zu beschreiben,
  • die Komplikationen zu nennen, die bei der Embolisation von Myomen auftreten können.

EINLEITUNG

Eine vaginale Blutung aufgrund eines Uterus myomatosus ist ein häufiger Grund für die Morbidität von Frauen. Wenn konservative medikamentöse Maßnahmen versagen, sind es üblicherweise chirurgische Optionen wie eine Myomektomie oder Hysterektomie mit dem Verlust der Fertilität, die ergriffen werden können. In letzter Zeit ist jedoch die arterielle Embolisation als alternative Möglichkeit der Behandlung eines Myoms dazugekommen. In diesem Kapitel behandeln wir die Indikationen und die Technik der arteriellen Embolisation bei vaginalen Blutungen aufgrund von Myomen.

UTERUSMYOME

Uterusmyome sind die häufigsten Tumore des weiblichen Genitaltrakts und kommen bei etwa 20 bis 25% aller Frauen vor. Unter einem Myom bzw. Leiomyom versteht man einen benignen, muskulären Tumor des Uterus, der entsprechend der Position innerhalb des Uterus benannt wird. Die 3 primären Typen sind intramurale, submuköse und subseröse Myome, wobei die beiden Letzteren gestielt sein können und in die Zervix, Vagina bzw. ins Abdomen extendieren können (Abbildung 1).

Die meisten Myome sind asymptomatisch und müssen nicht behandelt werden. Patientinnen, bei denen Myome zu Symptomen führen können, sind meist zwischen 35 und 50 Jahre alt. Es können v. a. bei submukösen und intramuralen Myomen, die zur Beeinträchtigung der endometrialen Aktivität führen, starke Menstruationsblutungen auftreten. Eine Menorrhaghie ist der häufigste Grund für die Überlegung einer Embolisation und dieses Symptom wird dadurch meist günstig beeinflusst. Druckgefühle, Schmerzen oder Harnblasensymptome werden eher durch die Vergrößerung des Uterus aufgrund der Anzahl und Größe der intramuralen und/oder subserösen Myome verursacht.

Myome können durch einen transvaginalen oder abdominalen Ultraschall diagnostiziert werden, wobei die Untersuchung meist relativ einfach ist und auch andere Ursachen für Symptome aufzeigen kann.

Eine MR-Untersuchung wird vor einer Embolisation meist gerne zusätzlich durchgeführt, da man damit die Zahl, Größe und Lokalisation der Myome und auch die Vaskularisierung oder Beeinflussung benachbarter Strukturen aufzeigen kann. Im MR sind Myome gut zu differenzieren, da sie runde, dunkle Strukturen in der T2-Gewichtung darstellen und die gleiche Intensität wie Muskel in der T1-Gewichtung nach Verabreichung von Kontrastmittel aufweisen (Abbildung 2).

EMBOLISATION VON UTERUSMYOMEN

Die Embolisation erfordert eine Selektion der uterinen Arterien mittels Katheter und den Verschluss der arteriellen Versorgung des Myoms durch embolisierendes Material. Dadurch sollte es zur Infarzierung des Myoms mit anschließender Schrumpfung und Verbesserung der Symptomatik kommen. Das normale Uterusgewebe bleibt dabei üblicherweise wegen der zahlreichen Kollateralen im Uterusbereich vital. Submuköse und kleinere Myome reagieren auf die Embolisation meist günstiger als andere. Eine klinische Verbesserung kann bei etwa 80–90% der Patientinnen erreicht werden.

Abbildung 2: Sagittaler MR-Ausschnitt des Beckens mit einem vergrößerten Uterus und multiplen, gut zu erkennenden Myomen (Pfeile), die dunkel in der T2-Gewichtung (A) und isointens zu Muskel nach Kontrastmittel in der T1-Gewichtung (B) sind.

Selektion der Patientinnen

Nur Patientinnen mit symptomatischen Myomen sollte diese Behandlungsmöglichkeit angeboten werden, nachdem andere Erkrankungen und Kontraindikationen ausgeschlossen wurden. Die Entscheidung dazu sollte in einer gemeinsamen Besprechung der Patientin mit ihrem Gynäkologen und dem interventionellen Radiologen nach Erörterung aller verfügbaren Behandlungsoptionen erfolgen. Die Vorteile der Embolisation sind der Erhalt des Uterus, die Vermeidung eines chirurgischen Eingriffes und der Vollnarkose und die Möglichkeit, alle Myome im selben Eingriff zu behandeln. Risiken beinhalten eine Kontrastmittelallergie, ein sog. Post-Embolisations-Syndrom und die Möglichkeit einer nicht ausreichenden Behandlung. Absolute oder relative Kontraindikationen sind in Tabelle 1 aufgezählt. Gestielte Myome mit sehr dünnem Stiel müssen manchmal operativ entfernt werden, da ein größeres Risiko der Ablösung nach Embolisation besteht.

Tabelle 1: Absolute oder relative Kontraindikationen der Embolisation


Technik (Beschreibung bei postpartaler Blutung des Falls 766, modifiziert für die Behandlung bei Myomen)

Wegen der potenziell längeren Behandlungsdauer unter Sedierung wird ein Foley-Katheter gesetzt. Nach Sterilisation und Abdeckung der Leiste wird lokal mit 1 bis 2%igem Lidocain (ohne Epinephrin) im Bereich der Einstichstelle anästhesiert. Es wird die A. femoralis punktiert. Unter angiographischer Sicht wird ein Führungsdraht von der A. femoralis in die A. iliaca und Aorta geschoben. Die Einstichnadel wird entfernt und eine 4-F-Schleuse wird über den Führungsdraht geschoben werden; damit wird das Gefäß vor Verletzungen durch die zahlreichen Katheter und Führungsdraht Manipulationen geschützt. Ein „high-flow, pigtail“-Angiographie-Katheter mit multiplen Löchern wird koaxial über den Führungsdraht mit der Spitze bis zur Bifurkation der A. iliaca appliziert und ein Angiogramm wird vor dem eigentlichen Eingriff durchgeführt, damit man sich einen Überblick über die uterine vaskuläre Anatomie und die vaskuläre Versorgung des Myoms verschaffen kann (Abbildung 3).

Abbildung 3:Angiographische Sicht des kleinen Beckens (a-p in A) mit einem OmniTM-Flush-(AngioDynamics)-Katheter (Pfeil) oberhalb der Bifurkation der A. iliaca. Die Digitale Subtraktions-Angiographie (B) zeigt die beiden vergrößerten Aa. uterinae beidseits (Pfeile).

Der „Pigtail“-Katheter wird üblicherweise dann durch einen Cobra-Katheter oder einen Katheter mit einer gebogenen Spitze ersetzt. Mithilfe des Führungsdrahtes wird der Katheter nun in den kontralateralen Ast der A. iliaca interna für ein selektives Angiogramm vorgeschoben. Der Draht wird zur A. uterina vorgeschoben und anschließend der Katheter, um selektiv die A. uterina zu angiographieren. Nun sieht man die dilatierten Spiralarterien des Uterus und die Hypervaskularisation des Myoms (Abbildung 4).

Wenn das Gefäß nicht zu groß und torquiert ist, kann ein 4- oder 5-French-Katheter benützt werden. Falls es jedoch aufgrund der Deformierung der Gefäßwand zu einem Gefäßspasmus kommt, kann ein Mikro-Katheter notwendig werden. Dieser wird über den liegenden Katheter zu der gewünschten Lokalisation im Bereich der A. uterina vorgeschoben.

Abbildung 4: Angiographische Sicht des linken anterioren schrägen Beckens (A) mit einer C-2Cobra-(Cook, Inc.)-Katheterspitze (Pfeil) in der linken A. iliaca int. Die digitale Subtraktions-Angiographie (B) zeigt die hypervaskulären Abschnitte des Myoms (Pfeile).

Wenn der Katheter nun in der A. uterina liegt und die Embolisation durchgeführt wird, ist das Ziel der Behandlung die Stase bzw. der fast vollständige Stopp des Blutflusses in den Ästen der A. uterina (Abbildung 5 und 6). Die bevorzugten Substanzen zur Embolisation (Tabelle 2) sind kleinkalibrige Partikel wie beispielsweise Polyvinyl-Alkohol(PVA)-Partikel (350 bis 500 oder 500 bis 700μm) oder Tris-acryl-Gelatin-Mikrosphären (Embospheres, 700 bis 900μm). Die Partikel werden mit verdünntem Kontrastmittel vermischt und so lange appliziert, bis der Fluss in den Ästen der A. uterina sistiert und in etwa das Bild eines gestutzten Baums entsteht, was mit der kompletten Okklusion der wichtigsten Äste der A. uterina korreliert. Eine proximale Embolisation mit Coils / Minispiralen wird wegen des Risikos der Formation von Kollateralgefäßen und der damit weiterbestehenden Perfusion des Myoms nicht empfohlen. Nach der Embolisation werden noch weitere angiographische Aufnahmen der A. iliaca int. durchgeführt, um eventuell zusätzliche Gefäße, die das Myom versorgen, zu verifizieren.
Tabelle 2


Abbildung 5: Angiographische Sicht des linken anterioren schrägen Beckens (A) mit der Katheterspitze (Pfeil) in der A. uterina. Digitales Subtraktions-Angiogramm (B) nach Embolisation ohne A. uterina oder Äste zum Myom.

Unabhängig von der Lokalisation des Myoms ist eine bilaterale Embolisation notwendig, um die Kollateralenbildung zu verhindern. Normalerweise wird nur ein einziger Katheter für beide Aa. uterinae benützt – zunächst auf der kontralateralen und dann auf der ipsilateralen Seite. Alternativ können auch zwei Katheter gleichzeitig von beiden Aa. fem. appliziert werden. Der Vorteil liegt in der simultanen Embolisation und damit einer substanziellen Reduzierung der Strahlendosis. Der Nachteil ist jedoch, dass auch die Punktion der kontralateralen A. fem. notwendig ist, wodurch das Risiko einer Hämatom oder Pseudoaneurysmabildung und der Bildung einer arteriovenösen Fistel steigt.

Abbildung 6: Digitale Subtraktions-Angiographie des rechten schrägen Beckens (A) mit der Katheterspitze (Pfeil) in der rechten A. iliaca int. mit hypervaskulärer Versorgung des Myoms (offene Pfeile). Nach der Embolisation (B) zeigt sich die Mikrokatheterspitze in der rechten A. uterina (Pfeil) ohne Visualisierung einer Blutversorgung des Myoms.

Patientinnen-Management nach dem Eingriff

15–20% der Patientinnen weisen ein sog. Post-Embolisations-Syndrom auf, das aus Schmerzen (am stärksten am Tag des Eingriffes), Übelkeit, Erbrechen und subfebrilen Temperaturen besteht. Dies wird auf die Freisetzung von Spaltprodukten aus dem Gewebe der degenerierenden Myome zurückgeführt. Es ist selbstlimitierend und meist innerhalb einer Woche nach dem Eingriff verschwunden.

Die Schmerzen sind innerhalb der ersten 6–12 Stunden nach Embolisation meist stark und werden mit intravenöser kontrollierter Analgesie kupiert. Prophylaktisch kann man auch Antiemetika – falls notwendig – verabreichen. Die meisten Patientinnen werden zumindest eine Nacht hospitalisiert. Nach Entlassung werden meist NSAID oder orale Analgetika und Antiemetika verschrieben. Die meisten Patientinnen erholen sich innerhalb von 7–10 Tagen und nach etwa 1–3 Wochen sollte eine Nachkontrolle erfolgen. Ein entsprechendes Management nach der Embolisation ist ein wichtiger Teil bezüglich der Tolerierung und Akzeptanz des Einsatzes bei Uterusmyomen.

KOMPLIKATIONEN

Die Embolisation hat eine niedrige Komplikationsrate und weist nur sehr selten ernste Komplikationen auf (Tabelle 3). Allergische Reaktionen wie beispielsweise juckende Urtikaria am Stamm und den Extremitäten können nach Tagen bis zu einer Woche nach dem Eingriff auftreten und werden mit oralen Antihistaminika oder Kortikoiden behandelt. Als weitere wesentliche Komplikationen können intrauterine Infektionen, ischämische bzw. nekrotische Komplikationen, eine Pulmonalembolie oder das Ausstoßen von gestielten Myomen auftreten, was ein sekundäres gynäkologisches Eingreifen wie beispielsweise eine Curettage oder Hysterektomie notwendig macht. Obwohl eher selten, kann auch eine fehlerhafte Embolisation durch einen Reflux von Partikeln in andere Arterienäste auftreten. Eine meist transiente Amenorrhoe wird wahrscheinlich durch eine ovarielle Dysfunktion bedingt und tritt in etwa 2 bis 15% der Fälle auf. Bei älteren Patientinnen zwischen 45 und 50 Jahren kann dies häufiger sein.

Tabelle 3: Komplikationen nach Embolisation


ERGEBNISSE IM VERGLEICH ZU OPERATIVEN VARIANTEN

Verglichen mit der Myomektomie und Hysterektomie ist die Embolisation der A. uterina mit einer rascheren Erholung und ähnlicher oder verbesserter Lebensqualität nach 6 Monaten bzw. 1 Jahr verbunden. Eine neuerliche Embolisation oder zusätzliche gynäkologische Intervention wie Hysterektomie aufgrund einer inadäquaten Blutungskontrolle ist jedoch in etwa 3–23% notwendig. Die rasche Erholung nach Embolisation muss deshalb bei einem Teil der Patientinnen den eventuell zusätzlich notwendigen Eingriffen gegenübergestellt werden.

EINFLUSS AUF DIE FERTILITÄT UND SCHWANGERSCHAFT

Im Vergleich zu einer Schwangerschaftsrate nach Myomektomie von etwa 57% liegt die Rate nach Embolisation etwa zwischen 39 und 83%. In kleineren Untersuchungen hat sich eine erhöhte Inzidenz an Frühgeburten und abnormer Plazentation gezeigt. Trotz erfolgreicher Schwangerschaften nach Embolisation der A. uterina sollte das Prozedere laut ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) derzeit nur unter Studienbedingungen durchgeführt werden und es besteht eine relative Kontraindikation bei Frauen mit weiterem Kinderwunsch.

REFERENZLITERATUR

  1. Spies JB (2006): Uterine fibroid embolization (Chapter 44). In: Baum S, Pentecost MJ (Eds.), Abrams’ Angiography Interventional Radiology (Ed. 2). Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 801–819.
  2. Banovac F (2006): Obstetric hemorrhage (Chapter 45). In: Baum S, Pentecost MJ (Eds.), Abrams’ Angiography Interventional Radiology (Ed. 2). Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 820–829.
  3. Valji K (2006): Endocrine, exocrine, and reproductive systems (Chapter 11). In: Valji K (Ed.), Vascular and Interventional Radiology (Ed. 2). Philadelphia, PA: Elsevier, Inc., pp. 320–346.
  4. Vendatham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G (1997): Uterine artery embolization: An underused method of controlling pelvic hemorrhage. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 176, 938–947.
  5. Usadi R, Marshburn P (2007): The impact of uterine artery embolization on fertility and pregnancy outcome. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 19(3), 279–-83.
  6. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, Wu O, Murray LS, Twaddle S, and Murray GD (2007). Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. New England Journal of Medicine, 25, 356(4), 360–370.

Copyright© 2007 University of Rochester
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