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  Fall Nr. 766 - DIE ROLLE DER INTERVENTIONELLEN RADIOLOGIE BEI GEBURTSHILFLICHEN BLUTUNGEN

PeriFACTS
Fall Nr. 766
FALL: DIE ROLLE DER INTERVENTIONELLEN RADIOLOGIE BEI GEBURTSHILFLICHEN BLUTUNGEN
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 766:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Ursachen von geburtshilflichen Blutungen zu identifizieren, die durch eine Embolisation behandelt werden können.
  • die Technik der Embolisation in der interventionellen Radiologie zu beschreiben.
  • die potenziellen Komplikationen der Embolisation zu beschreiben.

EINLEITUNG

Vaginale und pelvine Blutungen aufgrund einer Pathologie im weiblichen Reproduktionstrakt sind wichtige Ursachen der Morbidität und Mortalität. Wenn konservative Maßnahmen nicht zum gewünschten Effekt führen, sind traditionell chirurgische Optionen wie die Ligatur der A. iliaca interna oder der A. uterina bzw. die Hysterektomie mit nachfolgendem Verlust der Fertilität die Folge. In den letzten Jahren hat sich jedoch die arterielle Embolisation als sichere und effektive Möglichkeit zur Behandlung eines breiten Spektrums an geburtshilflichen Problemen wie postpartale Blutungen, Tubargravidität, trophoblastische Erkrankungen, arteriovenöse Malformationen und Plazentationsstörungen erwiesen. In diesem Kapitel möchten wir einige Techniken erörtern, die zur arteriellen Embolisation bei geburtshilflichen Patientinnen eingesetzt werden können.

ANATOMIE

Der Uterus wird primär von der A. uterina versorgt. Sie stammt aus der A. iliaca interna, kreuzt das Lig. latum und steigt am lateralen Rand des Uterus nach oben. Die A. vaginalis ist ein Ast der A. uterina. Die A. ovarica verläuft von der Aorta abdominalis kommend retroperitoneal zum Lig. suspensorium ovarii und zum Ovar.

TECHNIK

Die Embolisation erfordert zunächst die Identifizierung und Selektion des blutenden Gefäßes mit einem Katheter, um eine Okklusion der arteriellen Versorgung durch embolisierendes Material durchzuführen (Abbildung 1 und 2). Das uterine Gewebe bleibt aufgrund der normalerweise zahlreichen Kollateralen im Bereich des Uterus weiterhin vital, sodass die Embolisation in den meisten postpartalen oder postoperativen (z. B. Hysterektomie) Fällen durchgeführt werden kann.


Abbildung 1: Selektive Katheterisierung der A. uterina von der rechten A. femoralis


Abbildung 2: Embolisation einer blutenden A. uterina durch Polyvinyl-Alkohol(PVA)-Partikel

Da das intravenöse Kontrastmittel über die Niere in die Harnblase ausgeschieden wird, wird ein Foley-Katheter gelegt, um eine Kontrastmittelakkumulierung in der Blase zu vermeiden. Nach der Desinfektion im Leistenbereich wird eine ausreichende lokale Anästhesierung mit 1- bis 2%igem Lidocain (ohne Epinephrin) im geplanten Punktionsbereich der A. femoralis (Tabelle 1) durchgeführt. Unter angiographischer Sicht wird ein Führungsdraht über die A. femoralis, A. iliaca in die Aorta eingebracht und die Einstichnadel entfernt. Eine sog. 4-F-Schleuse kann über den Führungsdraht appliziert werden, um die Gefäßwände vor den zahlreichen Katheter- und Führungsdrahtwechseln zu schützen. Ein „Pigtail“-Angiographie-Katheter mit multiplen seitlichen Löchern wird über den Führungsdraht eingebracht und seine Spitze über der Bifurkation der A. iliaca für eine pelvine Angiographie zur Visualisierung der Anatomie und der Blutungsquelle im Bereich der A. uterina vor Beginn der Embolisation platziert.



Wenn die Gefäßanatomie klar ist, kann der „Pigtail“-Katheter gegen einen Katheter ähnlich geformt wie ein Kobra-Kopf oder mit einer gebogenen Spitze über den Führungsdraht direkt in den kontralateralen vorderen Ast der A. iliaca interna zur selektiven Angiographie und Ermittlung der Extravasation eingebracht werden. Stärkere Blutungsstellen können damit oft sofort identifiziert werden, sie bestehen häufig im Bereich der A. uterina oder A. vaginalis. Wenn keine Blutungsquelle im Bereich der pelvinen Arterien gefunden werden kann, sollte man auch die A. ovarica darstellen. Sollte die genaue Blutungsquelle nicht gefunden werden, kann eine Embolisation auch z. B. mit Gelfoam® im vorderen Bereich der A. iliaca int. zur Blutungskontrolle erfolgreich durchgeführt werden. Weitere potenzielle Blutungsquellen können insbesondere nach operativen Eingriffen in Kollateralgefäßen im lumbalen Bereich, im Bereich der A. circumflexa femoralis, A. mesenterica inf. oder A. epigastrica inf. bestehen.

Wenn das Gefäß großlumig und nicht allzu geschlängelt ist, kann ein normaler Angiographie-Katheter benutzt werden; wenn allerdings ein Vasospasmus aufgrund der Deformierung der arteriellen Gefäßwand auftritt, muss gelegentlich ein Mikrokatheter verwendet werden. Dieser kann über den bestehenden Katheter zur gewünschten Lokalisation vorgeschoben werden.

Ist der Katheter in der A. uterina platziert, wird die Embolisation durchgeführt. Das Ziel der Embolisation ist die Stase des Blutflusses des betreffenden Gefäßes. Die bevorzugten Substanzen für die Embolisation sind kleinkörnige Granulate wie beispielsweise Polyvinyl-Alkohol (PVA)-Partikel (350–500 oder 500–700 μm), Tris-Acryl-Gelatin-Mikrosphären (EmbospheresTM, 700–900 μm) oder Gelfoam® (Tabelle 2). Die Partikel sind mit verdünntem Kontrastmittel vermischt und werden in die Äste der A. uterina eingebracht, bis es zum Blutungsstopp mit dem charakteristischen baumartigen Bild der kompletten Okklusion aller wichtigen Äste kommt.



Eine proximale Embolisation mit Coils/Minispiralen wird nicht empfohlen, da dadurch das Risiko der kollateralen Bildung erhöht ist. Nach der Embolisation wird eine Angiographie der A. iliaca int. durchgeführt, um eventuell zusätzlich blutende Areale zu verifizieren. Ein Blutungsstopp kann praktisch bei allen Patientinnen erzielt werden.

Eine bilaterale Embolisation wird dann empfohlen, wenn es auch zu Blutungen auf der kontralateralen Seite der A. iliaca int. kommt. Da es bezüglich der Effizienz einer unilateralen oder bilateralen Embolisation jedoch noch keine prospektiven Studien gibt, muss dies der Operateur entscheiden. Üblicherweise wird nur ein einziger Katheter auch für beide Aa. uterinae verwendet; zunächst wird auf der kontralateralen, dann auf der ipsilateralen Seite embolisiert.

POSTPARTALE HÄMORRHAGIE

Postpartale Blutungen sind eine der häufigsten Ursachen für mütterliche Todesfälle und resultieren hauptsächlich aus einer Uterusatonie, Ruptur oder Verletzung der A. uterina oder Plazentaretention (Tabelle 3).



Die primäre Behandlung einer postpartalen Blutung besteht in der Versorgung von Verletzungen, Kompressionsnähten, Uterus-Massage, vaginalem Stopfen mittels Streifen, der Gabe von kontrahierenden Medikamente oder auch einer Curettage bei Plazentaresten in situ und ist meistens durchaus erfolgreich. Manchmal ist aber eine weiterführende chirurgische Behandlung wie beispielsweise die Hysterektomie oder die Ligierung der A. iliaca int. notwendig. Die Embolisation hat sich zu einer sicheren und effektiven Behandlungsalternative bei postpartalen Blutungen entwickelt und hat den zusätzlichen Vorteil des Erhalts der Fertilität.

Nach dem Einbringen des Katheters und der Lokalisierung der vaskulären Versorgung kann die Embolisation beispielsweise mit Gelfoam®, gelöst in Kontrastmittel (Abbildung 3), durchgeführt werden. Gelfoam® wird dabei so lange appliziert, bis es zum antegraden Stopp des Blutflusses kommt. Der Vorteil von Gelfoam® ist, dass es die Gefäße nur temporär verstopft und es eventuell zu einer Rekanalisierung innerhalb von 2–4 Wochen kommen kann. Es sollte aufgrund der zahlreichen Kollateralen im Uterus meist eine bilaterale Embolisation der Aa. iliacae int. oder der Aa. uterinae bzw. beider Gefäße erfolgen. Eine Embolisation mit Coils/Minispiralen allein wird wegen genau dieser ausgeprägten Kollateralenbildung im Uterus und Genitaltrakt nicht empfohlen. Eine direkte Applikation von Vasopressin wurde ebenfalls zur Blutungskontrolle berichtet; dies sollte aber noch durch weitere Studien bezüglich der tatsächlichen Effizienz bei postpartalen Hämorrhaghien abgeklärt werden.



EKTOPE SCHWANGERSCHAFTEN UND TROPHOBLASTISCHE ERKRANKUNGEN

Ektope Schwangerschaften werden üblicherweise frühzeitig durch medikamentöse oder chirurgische Maßnahmen behandelt, damit ernste Komplikationen vermieden werden können. Auch hier könnte – falls erwünscht – präoperativ die Gelfoam®-Embolisation zur Verminderung des Blutverlustes oder zum Blutungsstopp aus der ektopen Schwangerschaft zum Einsatz kommen (Abbildung 4). Sehr seltene Komplikationen sind dabei eine Darminfarzierung, Perforation oder Abszessbildung.

Trophoblastische Erkrankungen weisen auch ein ernstes Risiko bezüglich Blutungen aus dem umfangreichen arteriovenösen Netzwerk rund um das trophoblastische Gewebe auf. Eine Embolisation zur Blutungskontrolle aus dem Gewebe mit anschließender Behandlung durch konventionelle Chemotherapeutika scheint ebenfalls eine Möglichkeit darzustellen.



Eine abnorme Plazentation ist der häufigste Grund für eine geburtshilfliche Hysterektomie (Tabelle 4). Dabei ist die Plazenta percreta die ungünstigste Form, da es dabei zur Uterusruptur und Blutung kommen kann. Eine postpartale Hysterektomie nach Kaiserschnitt ist die Standardbehandlung, sie ist oft mit massivem Blutverlust und entsprechender Mortalität verbunden.



Die Embolisation kann in vielen Fällen bei Blutungen in der Schwangerschaft oder nach einer Hysterektomie hilfreich sein. Mikrospiralen oder Gelfoam® können zur Embolisation von blutenden Gefäßen postoperativ in vielen Fällen erfolgreich verwendet werden. Eine andere, weniger häufig durchgeführte Maßnahme ist die präoperative Platzierung von Ballonkathetern über einen bilateralen Zugang der A. femoralis in die Aa. ilicae int. Diese Ballons können, wenn notwendig, intraoperativ aufgeblasen werden und führen zu einem temporären Verschluss der A. iliaca int. Diese Technik sollte aber noch weiter abgeklärt werden.

ARTERIOVENÖSE MALFORMATIONEN

Arteriovenöse Malformationen im kleinen Becken sind sehr selten und werden entweder durch vorangegangene Eingriffe oder durch einwachsende trophoblastische Erkrankungen verursacht. Vaginale oder intraperitoneale Blutungen können resultieren und einer Behandlung durch Embolisation zugängig gemacht werden. Manchmal sind aber mehrere Eingriffe notwendig.

VORTEILE EINER EMBOLISATION Es gibt zahlreiche Vorteile einer Embolisation gegenüber chirurgischen Behandlungsoptionen bei geburtshilflichen Blutungen (Tabelle 5). In Tabelle 6 sind potenzielle Nachteile einer Embolisation im Vergleich zur chirurgischen Option aufgelistet. Die initiale Angiographie erlaubt eine Visualisierung des Blutungsbereichs, was oft beim chirurgischen Vorgehen nicht gleich evident ist. Falls die Blutungsquelle nicht sichtbar ist, kann auch eine bilaterale Embolisation des vorderen Asts der A. iliaca int. mit Gelfoam® zu einer Behebung der Blutung führen. Bei der Embolisation kommt es meistens zu einem raschen Blutungsstopp mit und ohne Eruierung der Blutungsquelle. Durch das nachfolgende Angiogramm können weitere Blutungsquellen identifiziert und suffizient embolisiert werden.



Durch das Angiogramm nach Embolisation kann der Behandlungserfolg leicht evaluiert werden. Im Vergleich zu einer chirurgischen Ligierung eines Gefäßes kommt es auch seltener zu neuerlichen Blutungen aus Kollateralgefäßen, da ein distaler Verschluss durch die Embolisation möglich ist. Auch die Vermeidung der Risiken eines operativen Eingriffes mit der längeren Rekonvaleszenz scheint ein Vorteil zu sein. Bezüglich der weiteren Fertilität gibt es auch bereits erfolgreiche Berichte über Schwangerschaften nach einer bilateralen Embolisation der A. iliaca int.



KOMPLIKATIONEN

Die Embolisation ist relativ sicher und weist nur geringe Komplikationsraten auf. Ernste Komplikationen sind besonders selten (Tabelle 7). Ein Hämatom im Bereich der Punktion der A. femoralis ist die häufigste Komplikation und das Auftreten kann durch direkten Druck über zumindest 10–20 Minuten vermieden werden. Falls die Punktion der A. femoralis zu hoch über dem Lig. inguinale erfolgt, kann es zu einem erhöhten Risiko für interne Blutungen kommen. Falls die Punktion zu niedrig erfolgt, ist das Risiko für eine arteriovenöse Malformation, Thrombosen und Bildung von Pseudoaneurismen erhöht. Eine ungewollte Embolisation kann durch einen Reflux der Partikel in einen anderen Arterienast erfolgen. Eine Amenorrhoe, die häufig transient ist, wird möglicherweise durch eine ovarielle Dysfunktion bei 2¬–15% der Patientinnen, die einer Embolisation der A. uterina unterzogen wurden, verursacht. Dies tritt bei Frauen, die älter als 45–50 Jahre sind, häufiger auf.



Andere wesentliche Komplikationen sind eine intrauterine Infektion, eine Ischämie bzw. Nekrose des Uterus oder eine Pulmonalembolie. Sehr selten führt eine fehlgeschlagene Embolisation zu einer Uterusexstirpation wegen starker Blutungen.

REFERENZLITERATUR

  1. Banovac F (2006): Obstetric hemorrhage (Chapter 45). In: S Baum and MJ Pentecost (Eds.), Abrams’ Angiography Interventional Radiology (Ed. 2), Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 820–829.
  2. Patel N (2004): Uterine artery embolization for fibroids (Chapter 16). In: DL Waldman, NC Patel, and WEA Saad (Eds.), Interventional Radiology Secrets (Ed. 1), Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, pp. 124–138.
  3. Valji K (2006): Endocrine, exocrine, and reproductive systems (Chapter 11). In: K Valji (Ed.), Vascular and Interventional Radiology (Ed. 2), Philadelphia, PA: Elsevier Inc, pp. 320–346.
  4. Vendatham S, Goodwin SC, McLucas B, and Mohr G (1997): Uterine artery embolization: An underused method of controlling pelvic hemorrhage. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 176(4), 938–947.
Copyright© 2007 University of Rochester
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