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  Fall Nr.760 - ELEKTROKONVULSIVE THERAPIE

PeriFACTS
Fall Nr.760
THEMA: ELEKTROKONVULSIVE THERAPIE
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 760:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Grundlagen des Wirkmechanismus der elektrokonvulsiven Therapie (EKT) zu beschreiben.
  • zu beschreiben, welche Erkrankungen wirksam mit der EKT zu behandeln sind.
  • eine typische EKT-Behandlungsserie inklusive Frequenz und Gesamtzahl der Behandlungen zu beschreiben.
  • die Risiken und Nebenwirkungen der EKT-Behandlung zu beschreiben.

EINLEITUNG

Der Ausdruck „Elektrokonvulsive Therapie (EKT)“ wirkt auf viele Menschen negativ und wird mit einer inhumanen, archaischen Behandlung assoziiert. Allerdings haben Fortschritte in der Anästhesie, verbesserte geburtshilfliche Behandlungsmethoden und erhöhte Sicherheits- und Komfortmaßnahmen die EKT zur Methode der Wahl bei Patienten gemacht, die auf eine Medikation nicht ansprechen oder aufgrund einer drohenden Selbstgefährdung eine schnellere Wirkung benötigen, als dies durch Medikamente möglich ist. Dazu gehören Patienten, die in höchstem Maße selbstmordgefährdet sind, unter Wahnvorstellungen leiden, weder essen noch trinken, sowie Patienten mit Katatonie (ein lebensbedrohlicher Zustand).

FALLSTUDIE

Frau P. ist eine 29-jährige, verheiratete Kaukasierin, G2, P1, in der 32. SSW, die in der psychiatrischen Abteilung aufgenommen wird, weil sie unter Depressionen leidet und einen Selbstmord durch Aufschneiden der Pulsadern plant.

Aus ihrer Anamnese sind eine depressive Erkrankung sowie eine Hospitalisierung in der psychiatrischen Abteilung vor acht Wochen aufgrund von Depressionen und Selbstmordgedanken bekannt. Sie hat zahlreiche Behandlungsserien mit Antidepressiva hinter sich, die durch entsprechende Dauer und optimale Dosierung gekennzeichnet waren, aber nur minimalen Erfolg zeigten. Sie hat außerdem zahlreiche andere, atypische Antipsychotika und Beruhigungsmittel erhalten, die wirkungslos waren oder nicht toleriert wurden.

Die Patientin hat einen 3½ Jahre alten Sohn, der im vergangenen Monat bei ihren Eltern in Kanada gelebt hat, weil sie nicht für ihn sorgen konnte. Sie ist Komponistin, ihr Mann Pianist. Ihre Familienanamnese fällt durch eine Schwester mit Depressionen und einen Selbstmord eines Onkels mütterlicherseits auf. Sie hat medizinisch gesehen keine Probleme, die erste Schwangerschaft wurde voll ausgetragen, und es gab keine perinatalen Komplikationen.


Verlauf im Spital

Zu Beginn ist sie ängstlich, erscheint verzweifelt und beklagt sich über negative Gedanken, Schlafstörungen und schlechte Konzentration. Bei der Untersuchung wirkt sie verwirrt und ungepflegt, zeigt Denkstörungen, ungeordnete Denkprozesse, Paranoia sowie Gedanken an Selbstverletzung und Verletzung ihres Kindes.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

GESCHICHTE DER ELEKTROKONVULSIVEN THERAPIE

Die elektrokonvulsive Therapie wurde zum ersten Mal als effektive Behandlungsmöglichkeit für psychiatrische Erkrankungen im Jahr 1938 von Ugo Cerletti und Lucio Bini eingeführt. Vor Einführung dieser Therapie gab es keine wirksame Behandlung für psychiatrische Erkrankungen. Die Einführung dieser Behandlungsmethode eröffnete eine neue Ära in der psychiatrischen Praxis, die weltweit rasch akzeptiert wurde. Die elektrokonvulsive Therapie war bis in die 50er und 60er Jahre ein wichtiger Pfeiler der Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt wurden effektive Antipsychotika und Antidepressiva sowie stimmungsstabilisierende Arzneimittel entdeckt. Die Anwendung der elektrokonvulsiven Therapie ging von diesem Zeitpunkt bis in die frühen 80er Jahre zurück und blieb seitdem etwa konstant. Allerdings hat ein durch Versagen der Pharmakotherapie verursachtes Interesse an der EKT zu einer häufigeren Anwendung in vernünftigem Ausmaß bei jenen Patienten geführt, die auf andere Behandlungsformen nicht ansprechen oder verschiedene schwere psychiatrische Erkrankungen wie Depression, Manie, Katatonie und Schizophrenie haben sowie in Fällen, in denen eine Kontraindikation für eine Behandlung mit Psychopharmaka wie z.B. während einer Schwangerschaft besteht.

Während der Schwangerschaft ist die EKT laut American Psychiatric Association (APA) in jedem Trimenon anwendbar. Die Mortalitätsrate der EKT liegt etwa bei 4 pro 100.000 Behandlungen. Diese Rate ist nicht höher als unter Allgemeinanästhesie alleine und geht normalerweise auf Herzversagen zurück. Während der Schwangerschaft gibt es abgesehen vom Standardprozedere zahlreiche Empfehlungen, um potenzielle Risiken zu reduzieren.

  1. Vor der EKT sollte ein Geburtshelfer konsultiert werden.

  2. Bei einem Gestationsalter von mehr als 14 bis 16 Wochen sollte vor und nach jeder EKT extern die fetale Herzfrequenz beobachtet werden.

  3. Bei einer Schwangerschaft im 3. Trimenon oder bei Hochrisikofällen wird die Anwesenheit eines Geburtshelfers während der Behandlung empfohlen, und ein zusätzliches Monitoring sollte in Erwägung gezogen werden.

  4. In Abteilungen, die eine EKT bei schwangeren Frauen durchführen, sollten Einrichtungen für geburtshilfliche und neonatale Notfälle sofort zugänglich sein.
DIE VORGANGSWEISE BEI DER EKT

Standardvorgangsweise
  1. Vor der Behandlung wird der Patientin ein kurz wirkendes Barbiturat, üblicherweise Methohexital oder Thiopental, verabreicht, das als Narkosemittel fungiert, und Succinylcholin, das eine Muskelrelaxation bewirkt.

  2. Der Patient wird mit 100%igem Sauerstoff über eine Maske beatmet und vor dem elektrischen Reiz hyperventiliert. Ein EEG wird aufgezeichnet und die physiologischen Funktionen werden standardmäßig überwacht. Der Reiz wird entweder ein- oder beidseitig am Kopf ausgelöst und ruft einen Anfall hervor. Der Patient schläft zwei bis drei Minuten und wacht dann langsam auf. Die Vitalzeichen werden während der gesamten Behandlung aufgezeichnet (American Psychiatric Association, 2001).

  3. Während der EKT kann es zu systemischen Veränderungen wie kurzen Episoden von Hypotonie und Bradykardie kommen, die von einer Sinustachykardie und sympathischen Überaktivität mit Blutdruckanstieg gefolgt sein können. Diese Veränderungen sind vorübergehend und lösen sich innerhalb von Minuten. Es kommt außerdem zur Freisetzung von endogenem Oxytocin.

  4. Nebenwirkungen: Der Patient kann nach der Behandlung unter Verwirrung, Kopfschmerzen, Übelkeit, Myalgie und anterograder Amnesie leiden. Diese Nebenwirkungen vergehen üblicherweise innerhalb mehrerer Wochen nach Beendigung der Behandlungsserie, können aber auch bis zu sechs Monate anhalten. Die meisten Patienten leiden unter retrograder Amnesie, welche die Periode unmittelbar vor den EKT-Behandlungen am stärksten betrifft (American Psychiatric Association, 2001).
Die American Psychiatric Association gibt folgende Erklärung ab:
  1. Das Aspirationsrisiko ist bei schwangeren Patienten erhöht und sollte von Fall zu Fall beurteilt werden. Modifikationen im EKT-Prozedere sind das Absetzen von Anticholinergika, die Verabreichung nicht partikulärer Antazida, darmmotilitäts- steigernder Mittel, H2-Blocker oder eine endotracheale Intubation.

  2. Nach der 20. SSW sollte während der EKT-Behandlung die rechte Seite der Patientin höher gelagert werden, um eine optimale Blutversorgung des Uterus zu gewährleisten und das Risiko der Cava-Kompression zu reduzieren.

  3. Schwangere Patientinnen sollten während der EKT gut mit Sauerstoff versorgt, aber nicht hyperventiliert werden.
ZURÜCK ZUM FALL

Ein EKT-Spezialist wird befragt, außerdem werden Geburtshelfer, Gynäkologen und Anästhesisten konsultiert. Die Patientin stimmt der Behandlung zu und wird für ihre erste EKT-Behandlung in den OP gebracht. Es wird eine Allgemeinanästhesie mit schneller Sequenzinduktion und Intubation verwendet, um das Risiko der Aspiration zu reduzieren. Danach erfolgt die elektrokonvulsive Therapie.

Die Patientin verträgt die Behandlung gut, aber kurz nach ihrer Überstellung in die Station bekommt sie Wehen und wird in den Kreißsaal gebracht. Sie bekommt zur Hemmung der Wehentätigkeit ein Tokolytikum und wird am selben Tag in die psychiatrische Abteilung zurückverlegt. Die Patientin erhält vier weitere EKT-Behandlungen und scheint etwas Interesse zu zeigen, nach der zweiten EKT Behandlung lächelt sie zum ersten Mal. Nach der fünften Behandlung bezeichnet sie ihre Stimmung als „gut“, ihre Gefühle sind positiv, Appetit und Energie normal, und sie schläft regelmäßig sechs bis acht Stunden pro Nacht. Ihre Gedankenabläufe sind logisch und strukturiert, und sie zeigt keinerlei Anzeichen für Selbstmordgedanken oder Paranoia. Sie wird nach 12-tägiger Hospitalisierung in stabilem Zustand entlassen. Vier Wochen später entbindet sie ein gesundes Mädchen, es gibt keinerlei Komplikationen bei der Geburt.


WOFÜR EIGNET SICH DIE EKT?

Ganz allgemein ist sie für folgende Erkrankungen geeignet:
  • Depression
  • Manie
  • Katatonie und neuroleptisches malignes Syndrom (NMS)
  • Schizophrenie
  • physische Erkrankungen
    o Parkinson
    o Anfallsleiden/Status epilepticus
    o Hypopituitarismus
WIRKSAMKEIT DER EKT BEI DEPRESSIVEN ERKRANKUNGEN

Tabelle 1: Wirksamkeit der EKT bei depressiven Erkrankungen

 

Erste Behandlung:
nicht psychotischer
Patient

Erste Behandlung:
psychotischer Patient
EKT nach erfolgloser medikamentöser Behandlung EKT nach erfolgloser Behandlung mit SSRIs

Depressive Erkrankung

83%
Remission

95% Remission

50%
Remission

70–85% Remission


Diese Ergebnisse sehen im Vergleich zu der 30%igen Remissionsrate bei Erstbehandlung von unkomplizierten, nicht psychotischen, depressiven Erkrankungen günstig aus. Sogar bei Behandlung mit starken Psychopharmaka und Gabe von verschiedenen Arzneimitteln liegt die Remissionsrate im Schnitt bei 60%. Wenn psychotische Symptome vorhanden sind, liegt die Ansprechrate bei einer Kombination von Antidepressiva mit Antipsychotika bei 60 bis 75%.

Eine entsprechende Behandlung mit Antidepressiva kann bis zu drei Monaten dauern, die EKT wirkt wesentlich schneller. Nach drei Behandlungen (eine Woche) gibt es bei mehr als 50% der Patienten eine Verbesserung. Dieser Prozentsatz erhöht sich auf über 80% nach sechs Behandlungen (zwei Wochen).

RISIKEN UND KOMPLIKATIONEN DER EKT IN DER SCHWANGERSCHAFT

In einer retrospektiven Studie zur EKT-Anwendung in der Schwangerschaft (Miller, 1994) wurde in 28 von 300 Fällen (9,3%), die von 1942 bis 1991 in der Literatur untersucht wurden, über Komplikationen in Zusammenhang mit der EKT berichtet.

  • Die häufigste in dieser Studie gefundene Komplikation ist die fetale Herzarrhythmie. Sie wurde in fünf Fällen beobachtet (1,6%), Störungen des fetalen Herzrhythmus inkludierten irreguläre fetale Herzfrequenz bis zu 15 Minuten nach der EKT, fetale Bradykardie und reduzierte Variabilität der fetalen Herzfrequenz. Es besteht die Annahme, dass Letzteres auf die Anästhesie mittels Barbituraten zurückzuführen ist. Die Störungen waren vorübergehend und bestanden nur bis zu einem gewissen Ausmaß. In jedem Fall wurde das Kind gesund geboren.

  • In fünf Fällen (1,6%) wurde über suspekte vaginale Blutungen in Zusammenhang mit der EKT berichtet. Eine leichte Plazentalösung war in einem Fall die Ursache der Blutung und trat jedes Mal nach der EKT-Behandlung auf, die sieben Wochen lang einmal pro Woche durchgeführt wurde. In den übrigen Fällen konnte die Ursache der Blutung nicht festgestellt werden. In jedem Fall wurde ein gesundes Kind geboren.

  • In zwei Fällen (0,6%) wurde über Uteruskontraktionen kurz nach der EKT-Behandlung berichtet. In keinem der Fälle traten auffällige negative Folgen auf.

  • In drei Fällen (1,0%) wurde über starke Magenschmerzen unmittelbar nach der EKT-Behandlung berichtet. Die Ätiologie des Schmerzes, der sich nach der Behandlung löste, war unbekannt. In allen Fällen wurden gesunde Kinder geboren.

  • In vier Fällen (1,3%) bei einer EKT in der Schwangerschaft wurde über eine vorzeitige Wehentätigkeit berichtet; allerdings traten die Wehen nicht unmittelbar nach der EKT-Behandlung auf. Daraus kann geschlossen werden, dass es wahrscheinlich keinen Zusammenhang zwischen EKT und vorzeitiger Wehentätigkeit gibt.

  • Ganz ähnlich berichteten fünf Patientinnen (1,6%) über Fehlgeburten nach EKT in der Schwangerschaft. Ein Fall dürfte auf einen Unfall zurückzuführen sein. Laut Miller (1994) ist die Rate an Fehlgeburten von 1,6 Prozent sogar unter Einschluss dieses Falles niedriger als in der Bevölkerung allgemein und gibt Grund zur Annahme, dass die EKT das Risiko einer Fehlgeburt nicht erhöht.

  • Es wurde in drei Fällen (1,0%) über Totgeburten oder neonatale Todesfälle bei Patientinnen berichtet, die in der Schwangerschaft eine EKT erhielten, diese dürften aber auf medizinische Komplikationen zurückgehen, die keinen Zusammenhang mit der EKT-Behandlung haben.
Teratogenität

In der retrospektiven Studie von Miller (1994) wird in fünf Fällen (1,6%) von kongenitalen Missbildungen bei Kindern berichtet, deren Mütter eine EKT in der Schwangerschaft erhielten. Zu diesen Fällen zählt ein Kind mit Hypertelorismus und Atrophie des Nervus opticus, ein Kind mit Anenzephalus, ein Kind mit Klumpfuß und zwei Kinder mit Lungenzysten. Im Fall des Kindes mit Hypertelorismus und Opticusatrophie wurde die Mutter in der Schwangerschaft nur zwei EKT-Behandlungen unterzogen, allerdings hatte sie 35 Insulin-Applikationen bei Schockzustand erhalten, die teratogen wirken können. Miller erwähnt, dass keine Informationen zu anderen potenziell teratogenen Ursachen in diesen Studien inkludiert waren. Basierend auf der Zahl und dem Muster der kongenitalen Anomalien in diesen Fällen kommt sie zu dem Schluss, dass die EKT kein teratogenes Risiko mit sich bringen dürfte.

Langzeitwirkung bei Kindern

Literatur zur Untersuchung der Langzeitwirkung der EKT-Behandlung in der Schwangerschaft ist nur begrenzt verfügbar. Smith (1956) untersuchte 15 Kinder im Alter von 11 Monaten bis fünf Jahren, deren Mütter in der Schwangerschaft eine EKT erhielten. Keines der Kinder zeigte geistige oder physische Abweichungen von der Norm.

ZUSAMMENFASSUNG

Die elektrokonvulsive Therapie bietet eine wertvolle Alternative zur Behandlung schwangerer Patientinnen mit depressiver Erkrankung, Manie, Katatonie oder Schizophrenie. Insgesamt ist das Risiko für den Feten geringer als bei der Anwendung von Antidepressiva, Antipsychotika oder stimmungsstabilisierenden Arzneimitteln. Die elektrokonvulsive Therapie ist besonders nützlich, wenn die Patientin unter schweren psychiatrischen Symptomen leidet und eine rasche, definitive Besserung notwendig ist.

REFERENZLITERATUR
  1. American Psychiatric Association (2001). The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task Force Report of the American Psychiatric Association (Ed. 2). Washington, DC: American Psychiatric Association.

  2. Ferrill MJ, Kehoe WA, Jacisin JJ. 1992. ECT during pregnancy. Convulsive Therapy, 8(3), 186–200.

  3. Miller LJ (1994). Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hospital and Community Psychiatry, 45(5), 444–450.

  4. New York State Office of Mental Health (2004). Electroconvulsive Therapy Review Guidelines. New York State Office of Mental Health.

  5. Rabheru K (2001). The use of electroconvulsive therapy in special patient populations. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 710–719.

  6. Smith S (1956). The use of electroplexy (ECT) in psychiatric syndromes complicating pregnancy. Journal of Mental Science, 102, 796–800.

  7. Walker R and Swartz CM (1994). Electroconvulsive therapy during high-risk pregnancy. General Hospital Psychiatry, 16, 348–353.

  8. Weiner RD, Coffey CE (1988). Indications for use of electroconvulsive therapy. IN: AJ Frances and RE Hales (Eds.) Review of Psychiatry (Vol. 7). Washington, DC: American Psychiatric Press Inc., pp. 45881.

Copyright© 2007 University of Rochester
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