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  Fall Nr.758 - POSTPARTALE DEPRESSION

PeriFACTS
Fall Nr.758
THEMA: POSTPARTALE DEPRESSION
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziel für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 758:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein:

  • 5 Risikofaktoren für die Entwicklung einer postpartalen Depression (PPD) aufzuzählen.
  • Strategien zur Identifizierung von Frauen mit Risikofaktoren für eine PPD zu nennen.
  • traditionelle und alternative/komplementäre Behandlungsstrategien für eine PPD zu nennen.

EINLEITUNG

Die Schwangerschaft wurde lange Zeit als normaler physiologischer Prozess im Leben einer Frau betrachtet; eine Zeit des Glücksgefühls und besorgter Erwartung. Für die meisten Frauen trifft das auch zu. Was aber passiert, wenn dann in der postpartalen Phase eine Frau statt der Glücksgefühle und der freudigen Aufregung eine Depression bekommt? Es bestehen viele Theorien über die Gründe einer postpartalen Depression (PPD), und verschiedene Faktoren können zu einer diesbezüglichen Risikoerhöhung führen. Die ungünstigen Folgen einer PPD betreffen jedoch nicht nur die Mutter selbst, sondern auch ihr Kind sowie die gesamte Familie.

Eine psychiatrische Erkrankung hat für viele Personen einen negativen Beigeschmack und ist etwas, was „andere bekommen“. Viele junge Mütter halten es deshalb für ausgeschlossen, dass sie selbst an einer PPD erkranken, und können dadurch die Symptome ignorieren, bis es zu einer massiven Krise kommt. Ärzte sollten deshalb auf Symptome, Risikofaktoren, die wichtige frühzeitige Diagnose und Behandlungsstrategien achten, um den Patientinnen dadurch zu helfen. Dieses STRONG-PeriFACTS-Kapitel soll die Unterschiede zwischen einer PPD und dem sog. „Baby-Blues“ (postpartale Dysphorie) aufzeigen sowie bei der Identifizierung von Risikofaktoren, Symptomen und Behandlungsstrategien dieser wesentlichen Störung helfen.

POSTPARTALER „BABY-BLUES“ (DYSPHORIE) ODER POSTPARTALE DEPRESSION?

Der typische „Baby-Blues“, eine dysphorische Stimmung, tritt bei etwa 50 bis 85% der Frauen im Wochenbett auf. Er beginnt üblicherweise etwa 2–3 Tage nach der Entbindung und die Symptome verschwinden gegen Ende der 2. postpartalen Woche wieder. Etwa 20% der Betroffenen entwickeln jedoch eine ausgedehntere postpartale Depression (PPD). Die Symptome der dysphorischen Verstimmung beim „Baby-Blues“ sind in Tabelle 1 angeführt.

Tabelle 1: Symptome des „Baby-Blues“

  • depressive Stimmung
  • Ängstlichkeit
  • Stimmungsschwankungen
  • Appetitverlust
  • Traurigkeit
  • Reizbarkeit
  • Schlafschwierigkeiten
  • Müdigkeit


Frauen können oft nicht verstehen, weshalb sie nach einem so freudigen Ereignis wie der Geburt ihres Kindes derartig negative Gefühle haben. Wären sie auf das mögliche Auftreten eines „Baby-Blues“ vorbereitet, könnten sie vermutlich leichter damit umgehen. Irgendwie kann allein die Tatsache, dass auch andere Frauen an diesen postpartalen Folgen leiden, zu einer Normalisierung beitragen. Deshalb sollten die betreuenden Ärzte Informationen über eine postpartale depressive Stimmung auch in die ante- und postpartale Betreuung einfließen lassen. Diese Information mit entsprechender Beruhigung durch die betreuenden Hebammen und Schwestern sowie der Familienbeistand können die betroffene Frau durch diese schwierige Zeit führen.

Die DSM-IV-Klassifikation der postpartalen Depression reiht sie unter die „nicht psychotischen“ Depressionen, die ihren Beginn in den ersten 4 Wochen nach einer Entbindung haben. Typischerweise kann sie aber irgendwann bis zu einem Jahr nach der Entbindung auftreten. Eine PPD betrifft bis zu 10 bis 20% aller Frauen nach der Geburt, wobei Jugendliche fast doppelt so häufig betroffen sind wie Erwachsene. Frauen mit einer PPD-Anamnese weisen ein um 50 bis 100% höheres Risiko auf; dies sollte bei der Anamneseerhebung festgehalten werden. Viele biologische, psychosoziale und wirtschaftliche Veränderungen treten in der postpartalen Periode auf, womit es in dieser Zeit zu einer erhöhten Anfälligkeit kommen kann. Wenn man nun den zusätzlichen „Stress, eine perfekte Mutter zu sein“, bedenkt, dann ist es kein Wunder, dass dieses freudige Ereignis das Leben bei manchen Frauen vollkommen verändert. Glücklicherweise haben die meisten Frauen eine entsprechende Unterstützung und Hilfe, um in die Elternrolle hineinzuwachsen, und abgesehen von ein paar Rückschlägen kommen sie unbeschädigt durch das erste Jahr. Die Betreuer im Gesundheitswesen sollten jedoch auf die Risikofaktoren achten, die eine Frau bezüglich einer PPD prädisponieren (Tabelle 2).

Tabelle 2: Risikofaktoren für eine PPD

  • Anamnese einer Depression oder bipolaren Störung
  • Ungewollte Schwangerschaft
  • Familienanamnese einer Depression
  • Depression während der Schwangerschaft
  • Rezente ungünstige Lebensumstände
  • Kind mit Gesundheitsproblemen oder unangenehmem Temperament
  • Eheschwierigkeiten
  • Fehlen eines engen Vertrauten


Es gibt keine eindeutigen Hinweise darauf, dass sozioökonomischer Status, Familienstand, Bildungsgrad oder hormonelle Fluktuationen entsprechende Risikofaktoren für die Entwicklung einer PPD darstellen können. Unglücklicherweise führt eine PPD ihrerseits zu einem größeren Risiko für einen schlechten Ernährungszustand, schlechte Compliance mit medikamentösen Empfehlungen, Verschlechterung von anderen medizinischen Problemen, Drogen-, Tabak- oder Alkohol-Abusus und suizidalen Absichten. Es bestehen auch einige Hinweise darauf, dass Kinder von Müttern mit PPD häufiger kognitive und andere Verhaltensstörungen aufweisen, insgesamt problematischere Kinder sind und auch schlechtere Bewertungen bei intellektuellen Langzeittests erhalten.

Merke: Ein medizinischer Aspekt, der vor der Diagnose PPD beachtet werden sollte, ist die Hypothyreose. Ungefähr 2–4% der Wöchnerinnen weisen eine Hypothyreose auf. Es ist deshalb zusätzlich zu verschiedenen Fragebögen bezüglich einer PPD wichtig, die Schilddrüsenparameter zu kontrollieren.


Alle Wöchnerinnen sollten bezüglich einer PPD routinemäßig einem Screening-Programm unterzogen werden. Es gibt für diesen Zweck einige Instrumente wie die „Edinburgh Postnatal Depression Scale“ (EPDS – ein 10 Fragen umfassenden Bericht, der von schwangeren bzw. postpartalen Frauen selbst ausgefüllt wird) oder den „Postpartum Depression Predictor“ - Fragebogen (PDPI – eine Reihe von Fragen, die die Patientin mithilfe des medizinischen Personals beantwortet). Durch beide Interventionen sollte auch der Dialog zwischen Patientinnen und Betreuern gefördert werden, um den Frauen die Möglichkeit zu geben, ihre Erfahrungen und Gefühle zu diskutieren.

In einer Studie mit der EPDS war die Rate an durch den Arzt diagnostizierter PPD mehr als doppelt so hoch wie normal in einem allgemeinen Kollektiv. Bei den meisten Patientinnen wird die PPD zwischen 6 Wochen und 3 Monaten postpartal diagnostiziert, was den Wert des Screenings nach dieser Erkrankung bei jeder postpartalen Kontrolle unterstreicht.

Wenn das Screening durchgeführt wird und die medizinisch betreuenden Personen die Möglichkeit hatten, eventuelle Symptome mit der betroffenen Patientin zu besprechen, kann daraus meist direkt die Diagnose PPD abgeleitet werden. Die Symptome der PPD sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Tabelle 3: Symptome der PPD

  • Stimmungslabilität
  • Schlafstörungen
  • Weinerlichkeit
  • Konfusion, Konzentrationsstörung
  • Appetitveränderungen (Zu- oder Abnahme) 
  • Verlust des Interesses an üblichen Vergnügungen (Anhedonie)
  • Unfähigkeit, die gewohnte Rolle zu spielen (Gattin/Mutter)
 
  • Gefühl der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit
  • Kein Bedürfnis, das Kind zu tragen oder für das Kind zu sorgen
  • wiederkehrende Schuldgedanken und Selbstvorwürfe bezüglich der Situation
  • Kein Verlangen, mit dem Kind allein zu sein
  • Panikattacken, Agitation, Unfähigkeit, stillzusitzen
  • Ängstlichkeit bezüglich der Sicherheit und Gesundheit des Kindes
  • Traurigkeit, Stimmungstief
  • Unfähigkeit, beruhigt zu werden


Die Patientin kann auch einen verwahrlosten Eindruck machen und nicht entsprechende verbale bzw. nonverbale Reaktionen zeigen, wie beispielsweise träge Affekte oder kaum Augenkontakt. Für die Diagnose einer PPD müssen mindestens 5 der oben genannten Symptome über einen Zeitraum von 2 Wochen zutreffen.

MANAGEMENT DER PPD

Eine genaue Beurteilung des Ausmaßes der Symptome und des Suizidrisikos muss durchgeführt werden, bevor eine entsprechende Behandlung begonnen wird. Der behandelnde Arzt muss wissen, dass Frauen in der postpartalen Periode sehr vulnerabel sind und in einem nicht belastbaren Zustand sein können. Falls die Einschätzung des Zustands der Frau durch den behandelnden Arzt kritisch ist und eine familiäre Unterstützung nicht gegeben erscheint, kann auch eine stationäre Aufnahme eine Option darstellen. Eine Hospitalisierung kann aber eine durchaus schwierige Entscheidung sein, da dann die Mutter von ihrem Kind getrennt wird und dies die Schuldgefühle und das Gefühl des Versagens sogar verstärken kann. Der Beginn einer antidepressiven Therapie sowie eine individuelle Psychotherapie während des stationären Aufenthalts sind die ersten Behandlungsschritte bei dieser Erkrankung. Wenn sich die Situation der Frau durch die Medikation stabilisiert hat und eine Beurteilung der häuslichen Unterstützung günstig verlaufen ist, kann man an eine Entlassung denken.

Engmaschige Beratungen mit einem Therapeuten und die weiterlaufende medizinische Behandlung stellen die Standardtherapie dar. Die Beratungssitzungen können individuell oder mit dem Gatten bzw. Partner durchgeführt werden. In jedem Fall ist die Unterstützung des Kindesvaters und anderer Familienmitglieder beizuziehen.

MEDIKATION BEI PPD

Die neueren selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRIs) wie beispielsweise Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin werden als Mittel der Wahl verwendet. Sie haben weniger Nebenwirkungen als die älteren trizyklischen Antidepressiva und verursachen nur manchmal eine gewisse Agitierung (siehe Tabelle 4 bezüglich der häufigsten verwendeten Medikationen und ihrer Nebenwirkungen). Es kann manchmal die zusätzliche Verabreichung eines Anxiolytikums notwendig sein, wenn die Frau besonders agitiert oder ängstlich ist. Das Mittel der Wahl ist hier Clonazepam, da es eine längere Halbwertszeit und stärkere Wirkung als manche kurz wirksame Benzodiazepine aufweist. Die Medikation sollte zumindest für ein Jahr nach Verschwinden der Symptome weitergeführt werden, um einen Rückfall zu vermeiden. Dann kann man mit der Dosierung ausschleichen. In Fällen von sehr ausgeprägten Depressionen, die nicht auf eine Medikation reagieren, ist eine elektrokonvulsive Therapie in Kombination mit einer medikamentösen Therapie effektiv (siehe STRONG PeriFACTS-Fall 760).

Tabelle 4: Übliche Medikation

Medikation Nebenwirkungen

Fluoxetin (Fluctin®)
SSRI

Übelkeit, Anorexie, Gewichtsverlust, ZNS-Stimulation, Kopfschmerzen, verminderte Libido, Somnolenz, Tremor, Ermüdung, Schwäche, Hautausschlag, Urtikaria, Pruritus

Paroxetin (Seroxat®)
SSRI

Übelkeit, verminderter Appetit, Somnolenz, Schwindel, Schlaflosigkeit, Tremor, Mundtrockenheit, Verstopfung, Hyponatriämie, abnormale Blutungen, Impotenz, genitale Störungen

Sertralin (Zoloft®)
SSRI

Magen/Darmverstimmungen, Anorexie, Ängstlichkeit, Somnolenz, Schlaflosigkeit, sexuelle Dysfunktionen, verminderte Libido, Hyponatriämie, Tremor, Schwitzen

Nortriptylin (Nortrilen®)
Trizyklisches AD

Schläfrigkeit, Übelkeit, Ermüdung, ZNS-Überstimulierung, Ausschlag, extrapyramidale Symptome, Kopfschmerzen, Schwitzen, Veränderung des Blutzuckerspiegels, Ödeme, Gelbsucht, Fotosensibilität, Blutdyskrasie

Imipramin (Tofranil®)
Trizyklisches AD

Schläfrigkeit, orthostatische Hypotension, Rastlosigkeit, anticholinerge Effekte, extrapyramidale Symptome, Kopfschmerzen, Übelkeit, Ermüdung, Ausschlag, Veränderungen des Blutzuckerspiegels, Fotosensibilität, Knochenmarksdepression, Miktionsstörungen

Doxepin (Sinequan®, Aponal®)
Trizyklisches AD

Schläfrigkeit, anticholinerge Effekte, ZNS-Überstimulierung, extrapyramidale Symptome, Arrhythmie, Hypotension, Übelkeit, Ermüdung, Ausschlag, Schwitzen, Kopfschmerzen, Ödeme, Fotosensibilität, Veränderungen des Blutzuckerspiegels



Die Auswahl der Medikation bei stillenden Müttern hat viele Mediziner beschäftigt, da diese auch unmittelbar das gestillte Kind betrifft. Es war durchaus schwierig, die Sicherheit von Antidepressiva beim Stillen zu garantieren, da es sehr wenige Langzeituntersuchungen bei solchen Kindern gibt und die Untersuchungen auch nur sehr kleine Fallzahlen aufweisen. Einige SSRI-Präparate wurden von stillenden Müttern mit geringen Effekten bei den Kindern verwendet. In der Literatur wird Seroxat® als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung der Depression von stillenden Müttern genannt. Seroxat® wurde jedoch kürzlich von der Liste der Behandlungsmöglichkeiten während der Schwangerschaft gestrichen, da es die Rate an fetalen kardialen Defekten erhöht; für stillende Mütter scheint es aber empfohlen werden zu können. Es gibt hier keine Hinweise auf Nebenwirkungen bei Kindern und nur geringste Mengen können in der Muttermilch nachgewiesen werden. Andere Medikationen für stillende Mütter sind Zoloftâ und Nortrilen®.

Fluctin® ist hingegen keine ideale Substanz bei stillenden Müttern, obwohl damit eine postpartale Depression effektiv behandelt werden kann. Einige Studien zeigten, dass die Kinder von stillenden Müttern unter Fluctin® im Vergleich zu Kindern, deren Mütter keine Medikation einnahmen, signifikante Gewichtsreduktionen sowie Koliken, Reizbarkeit, Erbrechen, Diarrhö und verminderten Schlaf aufwiesen.

Die FDA hat bisher auch keine Antidepressiva zur Behandlung bei stillenden Müttern zugelassen. Die Behandlung einer stillenden Frau mit einer postpartalen Depression muss deshalb auf individueller Basis durchgeführt werden, wobei die Schwere der Depression, der Wunsch der Frau, weiterzustillen, und das potenzielle Risiko für das Kind bzw. die Mutter bei unbehandelter Depression einbezogen werden müssen.

ALTERNATIVE UND KOMPLEMENTÄRE THERAPIEMÖGLICHKEITEN

Antidepressiva und Psychotherapie sind die Standardtherapien der Behandlung der postpartalen Depression; einige alternative Therapien wurden aber untersucht und scheinen eine gewisse Wirkung zu haben. Diese Therapiemöglichkeiten können individuell oder als zusätzliche Behandlungsmöglichkeit eingesetzt werden.

Viele Frauen benützen komplementäre oder alternative Therapien, um eine Reihe von Gebrechen zu behandeln. Die Gründe dafür sind Bedenken wegen der Nebenwirkungen, eine ganzheitliche Sicht der Gesundheit, der Wunsch, alle verfügbaren Optionen zu nutzen und die Möglichkeit der eigenen Gesundheitskontrolle. Was auch immer der Grund sein mag, einige dieser alternativen Möglichkeiten sollten diskutiert werden und können eine nützliche Behandlung der PPD darstellen.

Pflanzliche Medizinprodukte gibt es seit Tausenden von Jahren und die Verwendung von Heilkräutern und diätetischen Zusätzen nimmt auch in den USA weiter zu. Die meisten Menschen, die pflanzliche Produkte einnehmen, konsultieren vorher nicht ihren Arzt, und wenn eine Frau mit PPD den Versuch mit irgendeiner alternativen Therapie erwägt, sollte das nach einer Diskussion der Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapie erfolgen. Obwohl der Wert von Johanniskraut umstritten ist, wird es beispielsweise bei der Behandlung der PPD eingesetzt. Chinesische Medizin ist eine andere Form der alternativen Therapie, die auch die Behandlung mit pflanzlichen Mitteln einschließt. Das Problem mit dieser Art von Therapie ist, dass chemische Verunreinigungen dieser meist aus China importierten medizinischen Alternativen bestehen können. Die Ärzte der chinesischen Medizin behandeln die Depression entsprechend den klinisch vorhandenen Symptomen. Manchmal werden pflanzliche Mittel zusätzlich zu traditionellen Medikamenten verschrieben und diese Verschreibungen sollten entsprechend den allgemeinen Richtlinien und auch den Richtlinien der chinesischen Mediziner erfolgen. Es besteht auch die Möglichkeit der Interaktion von Medikamenten, und pflanzliche Mittel werden nicht für stillende Mütter empfohlen.

Massage- und Aromatherapie wurden bezüglich ihrer Wirkung bei PPD untersucht. Frauen, die einer Massagetherapie unterzogen wurden, zeigten kurzfristig geringere Angst- und Depressionssymptome. Die Aromatherapie führt in Verbindung mit der Massage ebenfalls zu einer besseren Entspannung und zur temporären Verminderung der depressiven Symptomatik.

Die Akupunktur hat keine Kontraindikationen und weist auch keine ungünstigen Interaktionen mit anderen medizinischen Therapien auf. Sie kann auch beim Stillen eingesetzt werden. Einige Patientinnen erreichen damit eine vorübergehende Verbesserung depressiver Symptome und eine verminderte Ängstlichkeit; es gibt aber keine Studien, die einen direkten Vorteil einer Akupunktur bei PPD bestätigen.

Der generelle Wert von körperlicher Bewegung ist bekannt und auch bei der PPD scheint eine moderate körperliche Belastung Vorteile aufzuweisen. Eine randomisierte, kontrollierte Vergleichsuntersuchung von zwei Gruppen mit PPD wurde durchgeführt, wobei bereits etwa die Hälfte der Teilnehmerinnen eine medikamentöse Therapie der PPD erhielt. Einer Gruppe erhielt randomisiert zusätzlich ein Laufprogramm angeboten, während man die andere nur ermunterte, ihre übliche Bewegung fortzusetzen und auch eine soziale Unterstützung anbot. Die Gruppe mit dem additiven Laufprogramm hatte 6 und 12 Wochen nach Beginn der Studie einen verbesserten Score in der "Edinburgh Postnatal Depression Scale".

Es wurden auch einige Theorien diesbezüglich aufgestellt. Während körperlicher Belastung werden Endorphine freigesetzt, die zu einer Verbesserung des Wohlbefindens und zu verbesserter mentaler Gesundheit führen. Eine andere Hypothese ist, dass die Bewegung zu einem Überlegenheits- und Selbstwertgefühl durch die gesteigerte körperliche Fitness und zu einer Neudefinition des physischen Selbstwerts führt. Durch sportliche Betätigung kommt es zu einem Gewichtsverlust, vermindertem Stress, und sie hilft auch der Frau, die täglichen Belastungen, die unvermeidlich mit dem Aufziehen des Kindes verbunden sind, zu verarbeiten.

Körperliche Belastungen und speziell das Laufen sind nicht kostenintensiv und fast jeder kann dadurch seine Gesundheit fördern. Es gibt keine Nebenwirkungen und man ist auch nicht auf die Verfügbarkeit von Therapeuten angewiesen. Ein Gruppenlaufprogramm kann noch günstiger sein als individuelle körperliche Belastungen, da damit zusätzlich auch eine soziale Unterstützung möglich ist, die für den Erfolg benötigt wird.

Frauen, die eine schwere Depression oder andere gesundheitliche Beeinträchtigungen aufweisen, müssen untersucht und entsprechend behandelt werden. Viele Frauen mit schwerer PPD können aber einen Mangel an Motivation und eine fehlende soziale Unterstützung, den ersten Schritt in der Behandlung zu setzen, aufweisen. Eine medikamentöse Behandlung und eine intensive Psychotherapie sollten in diesen Fällen die ersten Maßnahmen sein. Wenn sich dann eine Verbesserung zeigt, kann man die körperliche Belastung als zusätzliche Möglichkeit forcieren.

POSTPARTALE PSYCHOSE

Bei ungefähr einer von 1000 Frauen kommt es zu einer postpartalen Psychose. Das ist die ernsteste Form der PPD, und es bestehen zusätzlich zu den Symptomen der PPD auch akustische, visuelle, olfaktorische oder taktile Halluzinationen. Eine Hospitalisierung ist wegen des hohen Suizid- bzw. Infantizidrisikos notwendig. Stimmungsstabilisierende Medikamente wie Valproinsäure, Lithium oder Carbamazepin werden neben antipsychotischen Medikamenten wie beispielsweise Haloperidol (Haldol®), Trifluoperazin (Jatroneural retard®) oder Perphenazin (Trilafon®) verwendet. Wenn die Patientin dann stabil ist, kann es zu einer depressiven Phase kommen und die Verwendung von antidepressiven Medikamenten notwendig werden. Es besteht ein hohes Wiederholungsrisiko (90%) der postpartalen Psychose bei weiteren Schwangerschaften. Manche Ärzte empfehlen daher eine prophylaktische Verwendung von stimmungsstabilisierenden Medikamenten nach weiteren Entbindungen, um das Wiederauftreten zu verhindern.

ZUSAMMENFASSUNG

Der postpartale „Baby-Blues“, eine typische Dysphorie, und postpartale Depressionen treten bei einem signifikanten Prozentsatz von Frauen nach einer Geburt auf und verwandeln eine Zeit der Freude in eine der Verzagtheit. Die Patientenaufklärung über ein frühes Erkennen und eine frühzeitige Behandlung ist notwendig, so dass geeignete Strategien entwickelt werden können, bevor es zu einer Krise kommt. Hebammen, Ärzte und Schwestern sind in der geeigneten Position, dies sowohl präpartal als auch in der postpartalen Phase zu tun. Die postpartale Depression ist eine Krankheit, die auch in der Lehre vermittelt werden muss, damit man weiß, was einen während der Schwangerschaft, Geburt und postpartalen Periode erwarten kann.

Eine routinemäßige Erhebung während der prä- und postpartalen Phase mithilfe eines Fragebogens wie EPDS oder PDPI oder vergleichbare Erhebungen sollten durchgeführt werden, wodurch die Patientinnen ermuntert werden, ihre Gefühle auszudrücken, und ein Dialog zwischen dem Arzt und der Patientin beginnen kann. Eine Frau kann sich unzulänglich als Mutter oder Partnerin fühlen, wenn sie depressive Symptome aufweist, und – wegen der Angst, als abnormal qualifiziert zu werden – zögern, diese Gefühle auch auszudrücken. Als Ärzte schulden wir es unseren Patientinnen, ihnen die notwendige Aufklärung und Behandlung, die den Unterschied in ihrem Leben ausmachen, zukommen zu lassen.

REFERENZLITERATUR
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Copyright© 2007 University of Rochester
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