PeriFACTS Home
Password Lost Benutzerlogin
PeriFACTS Home
  Startseite
  Einleitung/Überblick
  Was wir anbieten
  Zum Ablauf
  Schirmherrschaft
  PeriFACTS History
  Schwerpunktthemen
  Weiterempfehlung
  DFP-Online-Kurse
  Kontakt
  Impressum
English Version
English Version
 
  Universimed-Links:
  Universimed
  Med-Diplom
  Oncology-Europe
  Herzvital
  AKH-Consilium
  Infektionsnetz
 

  Fall Nr.742 - FETOFETALES TRANSFUSIONSSYNDROM

PeriFACTS
Fall Nr.742
THEMA: FETOFETALES TRANSFUSIONSSYNDROM
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 742:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Bestimmung der Chorionizität zu beschreiben
  • die prognostischen Unterschiede zwischen mono- und dichorialen Zwillingen zu verstehen
  • die diagnostischen Kriterien, das Ausmaß und die Ätiologie des fetofetalen Transfusionssyndroms (FFTS) zu verstehen
  • sowie die Möglichkeiten der weiteren Behandlung eines FFTS aufzuzeigen

EINLEITUNG

ZWILLINGSBILDUNG, ZYGOTIE, CHORIONIZITÄT

Die Inzidenz von Zwillingsschwangerschaften hat durch die Verwendung künstlicher Reproduktionstechnologien zugenommen. Eine Zwillingsbildung kann durch die Zygotie (Zahl der fertilisierten Eizellen, die zu Zwillingen führt) und die Chorionizität (Anzahl der Plazenten) klassifiziert werden.

Dizygote Zwillinge oder Geschwister-Zwillinge: Zwei genetisch unterschiedliche Eizellen führen zu dizygoten Zwillingen. Dizygote Zwillinge teilen sich 50% ihres genetischen Materials wie andere Geschwister auch. Jeder Zwilling entwickelt seine eigene Plazenta und Eihäute. Deshalb haben alle dizygoten Zwillinge eine dichoriale Plazenta.

Monozygote Zwillinge oder identische Zwillinge: Der monozygote Teilungsprozess beginnt mit einer einzigen fertilisierten Eizelle und einer nachfolgenden Teilung des Embryos irgendwann zwischen der Fertilisierung und der Bildung der Keimscheibe. Monozygote Zwillinge sind deshalb genetisch ident.

Zwillingsschwangerschaften treten in einer Häufigkeit von 1 auf 80 Schwangerschaften auf. Etwa ein Drittel aller Zwillingsschwangerschaften ist monozygot bzw. identisch und etwa 70% sind dizygot und damit genetisch wie Geschwister.

GRÜNDE FÜR KOMPLIKATIONEN BEI ZWILLINGSSCHWANGERSCHAFTEN

Monozygote Zwillingsschwangerschaften scheinen ein höheres Risiko für ein ungünstiges Ergebnis aufzuweisen. Dabei ist offenbar die Chorionizität (Anzahl der Plazenten) der ausschlaggebende Faktor für die Risikoerhöhung. In anderen Worten haben monozygote oder identische Zwillinge mit separaten Plazenten (dichorial) und dizygote oder Geschwister-Zwillinge, die immer dichoriale Plazenten aufweisen, eine ähnliche Risikosituation. Bei monozygoten, monochorialen Zwillingen ist das perinatale Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko jedoch erhöht. Die Chorionizität bestimmt letztlich also eher als die Zygotie das Ergebnis.

Der Zeitpunkt der Embryoteilung bei monozygoten Zwillingen kann zu verschiedenen Situationen bezüglich Plazenta und fetaler Membran führen:

Dichoriale, diamniale Zwillinge: Die Embryoteilung erfolgt am Tag 0 bis 3 nach der Fertilisation und führt zu zwei Plazenten und zwei getrennten fetalen Membranen. Ungefähr ein Drittel aller monozygoten Zwillinge sind dichorial.

Monochoriale, diamniale Zwillinge: Die Embryoteilung erfolgt zwischen dem 4. und 7. Tag nach der Fertilisation und führt zu einer gemeinsamen Plazenta und zwei fetalen Membranen. Ungefähr zwei Drittel aller monozygoten Zwillinge sind monochorial.

Monochoriale, monoamniale Zwillinge: Die Embryoteilung erfolgt erst zwischen dem 8. und 13. Tag nach Fertilisation und bewirkt eine gemeinsame Plazenta und eine gemeinsame fetale Membran.

Pagus-Bildungen: Eine Teilung des Embryos am 14. Tag nach Fertilisation oder später führt zur Pagusbildung mit einer gemeinsamen Plazenta und gemeinsamen Eihaut (siehe STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 744).

Die erhöhte Morbidität und Mortalität bei monochorialen Zwillingen sind hauptsächlich auf die vaskulären Verbindungen mit den fast immer vorhandenen Anastomosen der monochorialen Plazenta zurückzuführen, die praktisch bei dichorialen Zwillingen nicht vorkommen. Diese unvorhersehbaren und zufällig verteilten vaskulären Anastomosen zwingen die Zwillinge, um einen Zirkulationspool zu konkurrieren und damit ist ihre Morbidität und Mortalität insgesamt sogar höher als bei Drillingen, die keine gemeinsame Plazenta aufweisen. Eine einzige Plazenta, die üblicherweise nur für ein Kind ausgelegt ist, muss letztlich zwei Kinder versorgen.

FESTSTELLUNG DER CHORIONIZITÄT

Eine gemeinsame Fruchthöhle mit einer trennenden Membran weist auf eine monochoriale, zwei Fruchthöhlen auf eine dichoriale Situation hin. Später im ersten Trimenon können die zwei Plazenten fusionieren und als eine einzige imponieren. In diesen Fällen kann die Insertion der trennenden Membran an der Plazenta den Typ der Plazentation identifizieren. Bei fusionierten Plazenten imponiert im Gegensatz zu monochorialen Zwillingsschwangerschaften die trennende Membran üblicherweise dicker.

Im weiteren Verlauf kann eine dichoriale Schwangerschaft durch das Vorliegen von separierten Plazenten oder unterschiedliche Geschlechter der Zwillinge differenziert werden. Dichoriale Zwillinge können aber natürlich auch dasselbe Geschlecht haben und bei fusionierten Plazenten kann das eine monochoriale Schwangerschaft vortäuschen. Deshalb ist die Bestimmung der Chorionizität vor der 14. SSW in Bezug auf die Prognose, die von der Chorionizität beeinflusst wird, wichtig. Obwohl bei Zwillingen generell engere Überwachungsintervalle – alle zwei Wochen oder sogar wöchentlich – vorgeschlagen werden, gibt es bisher keine prospektiven Studien, die zeigen, dass allein das Wissen um die Chorionizität und das daraus abgeleitete, unterschiedliche klinische Management mit einem verbesserten Ergebnis verbunden sind.

DIAGNOSE UND VERLAUF DES FETOFETALEN TRANSFUSIONSSYNDROMS

Das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS) tritt bei etwa 15–20% aller monozygoten Zwillingsschwangerschaften auf und zwar durch einen Blut-Shunt vom sogenannten „Spender-Zwilling“ zum „Empfänger-Zwilling“ durch plazentare vaskuläre Verbindungen.

Diese plazentaren Anastomosen können entweder arterioarteriell, venovenös oder arteriovenös sein. Die arteriovenösen Anastomosen bestehen aus einer einzigen Arterie, die Blut von einem Zwilling zu einem Kotyledon führt und einer einzigen Vene, die das Blut von diesem Kotyledon zum anderen Zwilling leitet; dies erlaubt einen unbalancierten Fluss in eine Richtung. Diese arteriovenösen Verbindungen sind sehr wahrscheinlich für den Austausch von Blut vom Spender zum Empfänger verantwortlich. Arterioarterielle und venovenöse Anastomosen stellen oberflächliche bidirektionale Anastomosen dar, die einen Blutfluss in beiden Richtungen erlauben und zwar je nach relativem vaskulären Druckgradienten des jeweiligen Zwillings. Bidirektionale arterioarterielle Anastomosen sind wahrscheinlich protektiv und falls sie in ausreichender Zahl vorhanden sind, können sie arteriovenöse Transfusionen zwischen den Zwillingen ausgleichen. Venovenöse Anastomosen könnten auch protektiv sein, aber meist ist aufgrund der niedrigeren Druckdifferenz das Shunt-Volumen geringer. Dazu passen würde, dass monochoriale Zwillinge mit FFTS deshalb weniger arterioarterielle und tendenziell eher arteriovenöse Verbindungen im Vergleich zu Schwangerschaften ohne FFTS aufweisen und dadurch ein unbalancierter plazentarer Blutfluss vom Spender zum Empfänger auftritt. Dieses Ungleichgewicht des Blutflusses führt zu einer Diskordanz des Fruchtwasserspiegels und Zeichen von Hypovolämie und uteroplazentarer Insuffizienz beim Spender-Zwilling sowie einer Hypervolämie und kardialen Dysfunktion beim Empfänger.

Vor der Ära des Ultraschalls wurde ein FFTS auf der Basis von unterschiedlichen Geburtsgewichten (üblicherweise mehr als 20%) und unterschiedlichen Hämoglobinspiegeln (üblicherweise mehr als 5g/dl) diagnostiziert. Ein unterschiedlicher Hämoglobinspiegel ist jedoch häufig in früheren Schwangerschaftswochen nicht sehr ausgeprägt und ein FFTS kann auch bereits vor Erreichen einer Gewichtsdifferenz von 20% vorhanden sein.

Ein FFTS wird heute bei einer Diskrepanz des Fruchtwasservolumens mit einem Polyhydramnion eines Zwillings (größtes vertikales Depot >8cm) und einem Oligohydramnion des anderen Zwillings (größtes vertikales Depot <5cm) diagnostiziert. Obwohl nicht alle der folgenden Ultraschall- und klinischen Kriterien für die Diagnose notwendig sind, sollte man an ein FFTS bei folgenden Zeichen denken:

  • Diskrepanz bezüglich der Nabelschnur
  • kardiale Dysfunktion des Zwillings mit Polyhydramnion (Empfänger)
  • charakteristische pathologische Doppler-Messung der Nabelschnurarterie oder im Ductus venosus
  • Weniger spezifisch ist eine signifikante Wachstumsdiskrepanz von ≥20%.

Eine rasche Vergrößerung des Uterus, vorzeitige Wehen und eine Dyspnoe können ebenfalls Zeichen eines Polyhydramnions sein.

Die Einteilung des FFTS in fünf Stadien nach Quintero wurde für deskriptive Zwecke relativ häufig genutzt; bezüglich der Prognose konnte es bis dato noch nicht eindeutig validiert werden.

Stadium I: Polyhydramnion des Empfängers, Oligohydramnion des Spenders

Stadium II: Polyhydramnion des Empfängers, Anhydramnion des Spenders, ein sogenanntes „Stuck Twin“-Phänomen, kein Urin in der Harnblase des Spenders erkennbar

Stadium III: Polyhydramnion und Oligohydramnion sowie kritische Doppler-Werte (entweder fehlender oder „Reverse Flow“ der A. umbilicalis, „Reverse Flow“ des Ductus venosus oder ein pulsatiler Fluss der V. umbilicalis) mit oder ohne Urin in der Harnblase des Spenders

Stadium IV: Aszites oder Hydrops (Flüssigkeitsansammlung in einer oder mehreren Körperhöhlen) des Empfängers oder Spenders

Stadium V: Tod eines Zwillings

Eine häufige Folge eines ausgeprägten FFTS ist das Absterben eines Feten und unbehandelt zeigen sich eine Mortalität von 80–100% sowie neurologische Folgen bei den Überlebenden in bis zu 25%.

Die neurologische Morbidität tritt beim Absterben eines Zwillings durch die akute Transfusion vom lebenden zum hypotonen toten Zwilling auf. Die akute Transfusion und die Abnahme des vaskulären Widerstandes kann zu einer Verminderung der zerebralen Perfusion und zur ischämischen Schädigung des Gehirns führen. Selten können ischämische Reaktionen auch in anderen Organen auftreten und z.B. zu Nekrosen der Extremitäten, Haut oder des Darms führen. Zerebrale Schäden können bei FFTS auch auftreten, wenn beide Zwillinge leben. Bei lebenden Zwillingen kann ein neurologischer Schaden im Empfänger durch eine Polyzythämie und venöse Stase ausgelöst werden; beim Spender wiederum durch eine Anämie oder Hypotension.

MANAGEMENT DES FFTS

Aufgrund der trostlosen Prognose ohne Intervention wurden in der Vergangenheit zahlreiche Behandlungsstrategien bei FFTS vorgeschlagen inklusive eines selektiven Fetozids, Nabelschnurkoagulation, mütterlicher Indocin- oder Digitoxin-Therapie, serieller Entlastungspunktionen des Fruchtwassers, Septostomie der Eihäute oder einer nichtselektiven bzw. selektiven Laserkoagulation der vaskulären Anastomosen im Rahmen einer Fetoskopie. Nur die Fruchtwasserpunktion und die Laserablation konnten – in allerdings unkontrollierten Serien – zeigen, dass sie zu einer Verminderung der perinatalen Mortalität führen.

Die Fruchtwasserpunktion wird meist in Form einer eher aggressiven Entlastungspunktion des Polyhydramnions unter Ultraschallsicht mit mehreren Wiederholungen durchgeführt. Die Laserablation erfolgt während einer Fetoskopie durch die Koagulation des Gefäßes am „vaskulären Äquator“ der Plazenta. Während die Fruchtwasserpunktion in jedem tertiären Zentrum mit Ultraschall und entsprechenden Experten durchgeführt werden kann, ist die Laserablation meist nur in ganz speziellen Zentren durchführbar.

Die einzige prospektive randomisierte Studie eines Vergleichs zwischen Fruchtwasserpunktion und Laserkoagulation in der Behandlung des FFTS ergab Vorteile hinsichtlich der Mortalität und neurologischer Ergebnisse nach 6 Monaten für die Lasertherapie. Eine weitere Untersuchung mit einem ähnlichen Studiendesign kam aber zu keinen signifikanten Unterschieden bezüglich des Überlebens, sondern sogar zu schlechteren Ergebnissen der Lasertherapie, allerdings bei weiter fortgeschrittenen Fällen eines FFTS.

Nach der 26. SSW scheint eine Laserkoagulation keine Option mehr zu sein und eine Fruchtwasserpunktion oder Entbindung sollte gegebenenfalls erwogen werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS) ist die wesentlichste Komplikation bei monochorialen Schwangerschaften und führt zu einer hohen Morbidität und Mortalität. Ein FFTS entsteht durch einen nicht ausgewogenen Shunt des plazentaren Blutflusses in Richtung des Empfängers und resultiert bei ihm in einer Hypervolämie sowie einer Hypovolämie beim Spender. Obwohl die tatsächlichen Vorteile unbewiesen sind, werden engmaschige Überwachungen mittels Ultraschall, die Hinweise auf ein FFTS geben, bzw. Beobachtung mütterlicher Symptome wie ein rasches Wachstum der Gebärmutter, vorzeitige Wehen oder eine Dyspnoe im zweiten und dritten Trimester bei monochorialen Zwillingen zur frühzeitigen Diagnostik empfohlen. Falls ein FFTS festgestellt wird, werden üblicherweise die betroffenen Patientinnen zumindest über weite Strecken in speziell dafür eingerichteten Perinatalkliniken, die eventuell auch die Möglichkeit einer Lasertherapie haben, betreut.


REFERENZLITERATUR

  1. Crombleholme TM, Shera D, Porter F, Lee H, Chyu J, Silver RK, Abuhamad A, Johnson M, Saade GR, D’Alton M, Shields L, Kauffman D, Stone J, Livingston J, Polzin W, Lorenz R, Young B, Miller DA, Odibo A, Rychik J, Simpson L, Feldstein V, Coleman B, Ruchelli E, Bilaniuk L, Simon E, Vohr B, and Seri I (2007). NICHD sponsored prospective randomized clinical trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation for twin-twin transfusion syndrome. Abstract #53. SMFM 27th Annual Meeting. San Francisco, CA.

  2. Harkness UP and Crombleholme TM (2005). Twin-twin transfusion syndrome: Where do we go from here? Seminars in Perinatology, 29, 296-304.

  3. Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacos E, Witters I, Timmerman D and Deprest J (2003). Monochorionic diamniotic twins: Complications and management options. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 15, 177-194.

  4. Robyr R, Quarello E and Ville Y (2005). Management of fetofetal transfusion syndrome. Prenatal Diagnosis, 25, 786-795.

Copyright 2007 University of Rochester
PeriFACTS


TEST: Fall 743 - Klinische Fallstudie

>> Klinische Fallstudie - Interpretation des CTG-Abschnittes

top