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  Fall Nr.740 - PRÄVENTION DER GEFÄHRDUNG DES PERSONALS IM
  GESUNDHEITSWESEN DURCH HIV UND ANDERE DURCH BLUT
  ÜBERTRAGENE PATHOGENE: SPEZIELLER FOKUS
  GEBURTSHILFE/GYNÄKOLOGIE

PeriFACTS
Fall Nr.740
THEMA: PRÄVENTION DER GEFÄHRDUNG DES PERSONALS IM GESUNDHEITSWESEN DURCH HIV UND ANDERE DURCH BLUT ÜBERTRAGENE PATHOGENE: SPEZIELLER FOKUS GEBURTSHILFE/GYNÄKOLOGIE
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den Fall STRONG Peri FACTS Nr. 740:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die potenziellen Risiken der Transmission von Pathogenen durch Blutkontakt zu beschreiben,
  • die speziellen Risiken der Transmission in der Geburtshilfe/Gynäkologie zu beschreiben,
  • die richtige Anwendung von Ausrüstung zum Schutz des Personals zwecks Senkung des Risikos der Transmission zu beschreiben.
 
Expertise: Der Artikel wurde von einem Arbeitsmediziner eines großen medizinischen Zentrums verfasst, der sich seit 15 Jahren mit der Evaluierung und Behandlung von Pathogenen beschäftigt, die durch Blut übertragen werden, sowie von einem HIV-Spezialisten, der Erfahrung mit der Behandlung von HIV bei Frauen hat. Unser Institut nimmt an der Studie „National Surveillance System For Hospital Healthcare Workers“ des Centers for Disease Control (CDC) teil, das Daten zur Gefährdung von durch Blut übertragene Pathogene sammelt. Unsere Empfehlungen stützen sich auf Fälle aus der Praxis, die Analyse der Daten und Richtlinien des CDC des Staates New York.

BEURTEILEN SIE DEN AKTUELLEN FALL:

Ein Assistenzarzt bittet den Oberarzt der geburtshilflichen Abteilung dringend um Hilfe bei einer Sturzgeburt. Unglücklicherweise werden beide Ärzte mit blutiger Flüssigkeit bespritzt, die auch in Gesicht und Augen gelangt.

  1. Handelte es sich um eine vermeidbare Exposition?
  2. Was hätte das Personal zur Vermeidung der unbeabsichtigten Exposition mit blutiger Flüssigkeit tun können?
  3. Welches Transmissionsrisiko trägt das Personal in diesem Szenario durch Pathogene über Blutkontakt?
  4. Wie wird das Transmissionsrisiko bewertet?
  5. Gibt es in der Geburtshilfe/Gynäkologie besondere Risiken?
EINLEITUNG: PERSONAL IM GESUNDHEITSWESEN UND GEFÄHRDUNG

Das Personal im Gesundheitswesen kennt üblicherweise die Maßnahmen (z.B. Händewaschen, Bürsten, Anwendung von Handschuhen und Masken), die zur Vermeidung der Übertragung infektiösen Materials auf die Patienten gefordert werden. Das Gesundheitspersonal weiß ebenso über potenzielle Gefahren durch infektiöses Material (z. B. Blut, Gewebe, spezielle Körperflüssigkeiten, medizinische Stoffe und Ausrüstung sowie Flächen, die mit diesen Substanzen kontaminiert sind) im Rahmen seiner Tätigkeit Bescheid. Aber wendet jeder in der Praxis alle Maßnahmen an, um sich selbst vor einer Ansteckung zu schützen?

Wenn das Personal im Gesundheitswesen erfährt, dass ein Patient an akuter Tuberkulose oder SARS (schweres akutes Atemnotsyndrom) leidet, verwendet jeder rasch und zuverlässig Schutzmasken. Im Fall eines durch Blut übertragenen Mikroorganismus ist dem Personal aber im Allgemeinen weniger bewusst, wie wichtig die Verwendung der entsprechenden Schutzausrüstung ist, um sich vor Übertragung zu schützen. Es gibt allgemeine Vorsichtsmaßnahmen aus dem einfachen Grund, weil niemand genau wissen kann, ob ein Patient ein über Blut übertragenes Virus wie HIV, Hepatitis B oder C trägt. Anstatt zu raten, welche Patienten ein hohes Risiko aufweisen, sollte das potenzielle Expositionsrisiko zu Blut/Körperflüssigkeiten aufgrund der notwendigen Untersuchung bestimmt werden. Obwohl es vom Center for Disease Control (CDC) allgemeine Empfehlungen für die Schutzausrüstung des Personals gibt, wird nicht beschrieben, welches tatsächliche Risiko spezielle Untersuchungen tragen. Die Entscheidung liegt somit bei der Institution und dem Arzt selbst. Aus diesem Grund gehen wir mit dem CDC konform, dass bei jeder als riskant eingestuften Tätigkeit bzw. Untersuchung ohne Ausnahme Schutzausrüstung verwendet werden sollte.

Dieser Artikel möchte dazu beitragen, das Bewusstsein des Personals im Gesundheitswesen für das vorhandene, wenn auch seltene Expositionsrisiko durch potenziell infektiöses Blut und andere Körperflüssigkeiten zu steigern und das Personal dahingehend zu schulen, dass es relative Expositionsrisiken beurteilen kann und für sich selbst Schutzmaßnahmen gegen berufsbedingt auftretende Pathogene (HIV, Hepatitis B und C) ergreift.

RISIKO DER HIV-TRANSMISSION

Folgende Flüssigkeiten können potenziell HIV übertragen:
  • Blut
  • infektiöse Flüssigkeiten: Samenflüssigkeit; Vaginalsekrete; Zerebrospinal-, Synovial-, Pleura-, Peritoneal- und Fruchtwasserflüssigkeit
**Anmerkung: Samenflüssigkeit und Vaginalsekrete wurden bei der berufsbedingten Transmission von Patienten auf Gesundheitspersonal NICHT eingeschlossen. Das Übertragungsrisiko der HIV-Infektion durch diese Flüssigkeiten ist nicht bekannt. Andere Körperflüssigkeiten wie Urin, Stuhl, Nasensekrete, Speichel, Sputum, Schweiß, Tränenflüssigkeit und Erbrochenes werden nur als potenziell infektiös eingestuft, wenn sie blutig sind. Das Transmissionsrisiko einer HIV-Infektion durch diese Flüssigkeiten ist niedrig.

Expositionstypen:
  • perkutan: Verletzung der Haut durch Nadelstich oder einen anderen scharfen Gegenstand, die zur Blutung führt.
  • Schleimhaut: Exposition von Auge, Mund oder Nase.
  • nicht intakte Haut: Hautabwehr durch Dermatitis oder rissige, aufgeschundene, offene Wunde gestört.
  • intakte Haut: nur bei längerer Exposition oder einem großen Hautareal.
  • Menschenbisse sind eine seltene Gefahrenquelle und nur dann wirklich gefährlich, wenn eine blutende Wunde entsteht; es muss auch Blut im Mund sichtbar sein, nicht nur Speichel.
Risiko der berufsbedingten HIV-Transmission nach Expositionstyp:
  • Perkutane Exposition: Das Risiko wird auf etwa 0,3% (1 von 300) geschätzt.
  • Exposition der Schleimhaut: Das Risiko wird auf etwa 0,09% (9 von 10.000) geschätzt.
  • Exposition der nicht intakten Haut: Das Risiko wurde nicht quantifiziert, dürfte aber niedriger sein als bei Schleimhaut.
  • Exposition anderer Flüssigkeiten oder Gewebe: Das Risiko wurde nicht quantifiziert, ist aber wahrscheinlich wesentlich niedriger als bei Exposition von Blut.
  • Faktoren, die das Risiko der HIV-Transmission bei perkutanen Läsionen erhöhen können (siehe Tabelle 1):

    o Größeres Blutvolumen:
    - Instrument offensichtlich mit Blut kontaminiert
    - Instrument direkt in Arterie oder Vene platziert
    - tiefe Verletzungen
    - Hohlnadeln (Blut an der Innenseite)
    o Patient als Gefahrenquelle (das Personal wird den Körperflüssigkeiten des Patienten ausgesetzt):
    - Patienten im fortgeschrittenen oder terminalen Stadium von AIDS, möglicherweise aufgrund höherer HIV-Viruslast im Blut im Spätstadium der Erkrankung oder aufgrund anderer Faktoren (z. B. aggressivere Stämme).
    - Patienten ohne wirksame, hoch aktive antiretrovirale Therapie (HAART).
    - Patienten mit niedriger HIV-Viruslast (z. B. <1,500 Kopien) können aber trotzdem HIV übertragen.
Tabelle 1: Risikofaktoren für eine HIV-Infektion des Gesundheitspersonals nach perkutaner Exposition mit HIV-infiziertem Blut auf Basis einer Fallkontroll-Studie aus Frankreich, England und den USA, Jänner 1988–August 1994

Risikofaktor Bereinigte Odds-Ratio* (95% CI**)
Tiefe Verletzung 16,1 (6,1–44,6)
Blut auf Instrument sichtbar 5,2 (1,8–17,7)
Einbringen einer Nadel direkt in Vene oder Arterie 5,1 (1,9–14,8)
Terminale Erkrankung des Patienten 6,4 (2,2–18,9)
Postexpositionelle Anwendung von Zidovudin 0,2 (0,1–0,06)
*Alle waren mit p<0,01 signifikant.
**Konfidenzintervall

Aus: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44:929–933.


RISIKO DER TRANSMISSION ANDERER DURCH BLUT ÜBERTRAGENER PATHOGENE

Hepatitis B
Das Risiko der Serokonversion nach perkutaner Exposition mit einer Hepatitis-B-positiven Quelle basiert auf dem Ausmaß des Kontakts zu Blut und dem Hepatitis-Be-Ag (Envelope-Protein; HBe-Ag) Status. Eine HBe-Ag-positive Quelle stellt ein 37- bis 62%iges Risiko einer Serokonversion im Vergleich zu einem Risiko von 23 bis 37% bei HBe-Ag-negativer Quelle dar. Obwohl HBe-Ag auch in anderen Körperflüssigkeiten vorkommt, enthalten nicht blutige Flüssigkeiten geringe Mengen an infektiösem Hepatitis-B-Virus und übertragen seltener Krankheiten als Blut.

Hepatitis C
Die Inzidenz der Hepatitis-C-Serokonversion nach perkutaner Exposition gegenüber einer bekannten Quelle liegt im Durchschnitt bei 1,8% (0% bis 7%). Eine Transmission durch Exposition der Schleimhaut gegenüber Blut erfolgt selten.

SPEZIELLE RISIKEN FÜR DAS PERSONAL IN GEBURTSHILFE UND GYNÄKOLOGIE
  • Wehen und Geburt: Blutige Vorgänge, die plötzlich auftreten können, und Notfälle wie z. B. eine Notfall-Sectio, die mit Zeitdruck und Stresssituationen verbunden sind, erhöhen das Risiko. Patienten können sich während der Geburt bewegen; diese nicht kontrollierbaren und nicht berechenbaren Bewegungen können zu Expositionen führen und sollten bedacht werden. Ein beeinträchtigtes Blickfeld während vaginaler Operationen (wenn ein scharfes Instrument nicht die ganze Zeit vollständig zu sehen ist) ist mit einem erhöhten Verletzungsrisiko verbunden.
  • Gynäkologische Untersuchungen: Das Personal kommt in engeren Kontakt mit Blut und potenziell blutigen Körperflüssigkeiten; unter diesen Umständen kann es zur Spritz-Exposition kommen.
WARUM WERDEN PERSÖNLICHE SCHUTZMASSNAHMEN NICHT STÄNDIG VERWENDET?
  • Das Personal sieht keine potenziellen Gefahren.
  • Das Personal im Gesundheitswesen meint, während der beruflichen Tätigkeit selten mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten in Kontakt zu kommen, hält damit die Übertragung von Krankheiten ebenfalls für ein seltenes Ereignis und schützt sich aus diesem Grund nicht aktiv. Leider bedarf es häufig eines Anlassfalls, damit das Personal die Sicherheitsvorkehrungen besser befolgt.
  • Ein Teil des Personals, das zu einem Zeitpunkt ausgebildet wurde, als persönliche Schutzmaßnahmen nicht in Verwendung standen, ist wenig damit vertraut und wendet sie daher möglicherweise weniger konsequent an.
  • Keine Vorbildfunktion der Vorgesetzten bei der konsequenten Anwendung der Schutzmaßnahmen.
  • Das Personal weiß möglicherweise nicht, wo die Ausrüstung aufbewahrt wird, obwohl diese oft leicht greifbar ist.
Schlussfolgerung: Nehmen Sie das Schlimmste an und schützen Sie sich selbst.

PRÄVENTION DER TRANSMISSION VON PATHOGENEN MIKROORGANISMEN DURCH BLUT

Wir geben folgende Empfehlungen ab (einige dieser Maßnahmen schützen sowohl den Patienten als auch das Personal):
  • Persönliche Schutzausrüstung:

    o Handschuhe sind für jeden potenziellen Kontakt mit Blut, Körperflüssigkeiten, Gewebe, Schleimhaut oder kontaminierten Oberflächen erforderlich.
    - Chirurgische Eingriffe und Sectiones: Doppelte Handschuhe müssen für alle chirurgischen Eingriffe benutzt werden. Der Grund für doppelte Handschuhe ist das geringere Risiko durch Blutkontakt, falls es einen Riss oder Schnitt im Handschuh gibt. Das kann nur passieren, wenn Sie ein Skalpell oder Nahtmaterial verwenden.
    - Vaginale Geburten.
    - Alle invasiven Vorgänge.
    - Vaginale und rektale Untersuchungen.
    - Wundpflege im Zusammenhang mit Blut oder Drainage.
    - Alle Phlebotomien und Einführen von intravenösen oder anderen vaskulären Kathetern.
    - Untersuchung der nicht intakten Haut, der Schleimhaut oder aktiv blutender Areale sowie instrumentelle Untersuchung des Oropharynx, des Atemweg-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts.
    - Entfernen von Blut und Körperflüssigkeiten sowie Dekontaminieren von Instrumenten und Ausrüstung.

    o Gesichtsschutz, Augenschutz und Masken sollten immer getragen werden, wenn die Gefahr besteht, dass Blut oder Körperflüssigkeiten aus Sprays austreten, ausgeschüttet, verspritzt oder als Aerosol versprüht werden und eine Kontamination von Mund, Augen oder Gesicht möglich ist.
    Augengläser stellen keinen ausreichenden Schutz dar, da Flüssigkeiten von der Seite in die Augen gelangen können. Die Verwendung von Schutzbrillen oder eines kompletten Gesichtsschutzes ist die passende Maßnahme für das Gesicht.

    - Alle Geburten einschließlich vaginaler Entbindung
    - Ausleeren von mit Körperflüssigkeit gefüllten Behältern (z. B. chirurgische Drainagen).
    - Gynäkologische Untersuchungen (obwohl kein Standard, sollte dies ernsthaft in Betracht gezogen werden, da es in diesem Rahmen zu Expositionen gekommen ist).
    - Alle chirurgischen Eingriffe einschließlich Sectio.

    o OP-Bekleidung sollte bei allen chirurgischen und geburtshilflichen Eingriffen getragen werden.

  • Hepatitis-B-Impfung: Es wird jedem Angehörigen des Gesundheitspersonals eine dreiteilige Hepatitis-B-Impfung empfohlen. Nach der Impfserie sollte der Antikörpertiter bestimmt werden, um festzustellen, ob der Betroffene ausreichend geschützt ist. Falls dies nicht der Fall sein sollte, kann eine zweite Impfserie notwendig sein. Die Routine-Hepatitis-B-Boosterimpfung wird derzeit nicht empfohlen.

  • Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen: Betrachten Sie alle Patienten als potenziell HIV-infektiös, auch wenn ein früherer HIV-Test negativ ist, da es eine Phase gibt, in der eine vor kurzem infizierte Person noch keine Antikörper entwickelt hat. Das ist der Grund, warum allgemeine und andere Vorsichtsmaßnahmen auf jeden Patienten anzuwenden sind.

  • Bleiben Sie aufmerksam: Sehen Sie in jedem Patientenkontakt eine mögliche Gefahrenquelle und treffen Sie entsprechende Maßnahmen.

  • Seien Sie vorbereitet: Vorgesetzte sind zur Unterstützung der Mitarbeiter anwesend. Aus diesem Grund müssen sie selbst die adäquate Schutzkleidung tragen, so als ob sie selbst den Eingriff durchführen würden.

  • Sicherheitszone: Die Sicherheitszone ist eine Technik, mit welcher das Risiko der Exposition von Mensch zu Mensch reduziert werden kann. Scharfe Instrumente können z. B. beim Weiterreichen auf ein Tablett gelegt werden, damit sie nicht direkt einem anderen gereicht werden müssen.

  • Sicherheitsvorrichtung: Scharfe Instrumente gibt es jetzt mit Sicherheitsvorrichtung. Machen Sie sich mit der Aktivierung der Sicherheitsvorrichtung vertraut und wenden Sie diese jedes Mal an. Wenn es neue Geräte und Technologien gibt, sollten sie vom Personal bewertet werden, um festzustellen, ob sie zu einer zusätzlichen Verbesserung der Sicherheit und Bedienungsfreundlichkeit führen.

  • Vorbild/Lehrer: Seien Sie ein Vorbild und tragen Sie Ihre persönliche Schutzausrüstung. Bieten Sie die entsprechende Ausrüstung den Kollegen zur Erinnerung an, damit diese die Ausrüstung verwenden, falls sie das noch nicht tun sollten.

  • Checkliste vor OP/Eingriff: Viele Institutionen haben eine Checkliste, die vor Operationen und Eingriffen zur Anwendung kommt, um die Identität des Patienten, den Eingriff, Allergien usw. zu bestätigen. Wir schlagen vor, der Checkliste noch hinzuzufügen, dass alle Beteiligten die entsprechende Schutzkleidung angelegt haben.

  • Familienmitglieder: Jedes Familienmitglied, das die Nabelschnur selbst durchtrennen möchte, sollte ebenfalls die entsprechende Schutzkleidung tragen.
WAS IST IM FALL EINER EXPOSITION ZU TUN?
  • WASCHEN ODER SPÜLEN SIE SOFORT DAS BETROFFENE AREAL:

    o Intakte Haut: Mit Seife und Wasser waschen.
    o Nicht intakte Haut, Nadelstich oder Schnitt: Mit Seife und Wasser waschen.
    o Mund: Gut mit Wasser spülen.
    o Augen: Mit sterilem Wasser, Salzwasser oder Leitungswasser spülen.

  • Melden Sie den Vorfall so schnell wie möglich an die zuständige Gruppe Ihrer Institution, die für eine vertrauliche medizinische Beurteilung und die Nachsorge verantwortlich ist (USA: Federal Registry 29-CFR 1910.1030),
    http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_ table=STANDARDS&p_id=10051.
    Das Ziel einer postexpositionellen Prophylaxe ist – falls indiziert – die Verabreichung antiretroviraler Medikamente innerhalb von zwei Stunden nach Exposition.

  • Die in Ihrem Institut zuständige Arbeitsgruppe zur Beurteilung von Expositionen bei Verdacht auf Übertragung von Pathogenen durch Blutkontakt wird folgendermaßen vorgehen:

    o Einholen von Informationen über den als Quelle bekannten Patienten (dessen Blut/Körperflüssigkeit das Gesundheitspersonal ausgesetzt war) einschließlich HIV-, Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Status. Wenn der HIV-Status des betreffenden Patienten nicht bekannt ist, wird in Einklang mit den gesetzlichen Gegebenheiten so rasch wie möglich ein HIV-Test durchgeführt. Wenn der betroffene Patient mit HIV infiziert ist, werden Informationen zur HIV-Behandlung, Anamnese, HIV-Viruslast und zum klinischen Stadium der Krankheit eingeholt (z. B. Endstadium von AIDS). Es wird ebenso die Anamnese zu Hepatitis B und Hepatitis C einschließlich Antikörper und Immunisierungen erhoben. Wenn die Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Werte nicht bekannt sind, sollten sie bestimmt werden.

    o Einholen von Basisinformationen und/oder Labortests über den Angehörigen des Gesundheitspersonals. Die postexpositionelle Behandlung sollte ohne vorhandene Daten nicht verzögert werden.

    - Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Anamnese einschließlich Antikörper und Immunisierungen.
    - HIV-Status, HIV-Testergebnisse.
    - Optionale Tests beim Gesundheitspersonal, wenn die Ergebnisse beim Patienten negativ sind.

    o Entscheidung, ob eine postexpositionelle Prophylaxe mit den verfügbaren Daten gerechtfertigt ist und welche Maßnahmen und/oder Medikation indiziert sind.
POSTEXPOSITIONELLE PROPHYLAXE (PEP) ZUR SENKUNG DES RISIKOS DER HIV-TRANSMISSION AUF DAS PERSONAL IM GESUNDHEITSWESEN

Obwohl die Prävention der Exposition gegenüber Blut und Körperflüssigkeiten die wichtigste Maßnahme zur Verhütung der beruflich bedingten HIV-Infektion darstellt, ist das postexpositionelle Management ein wichtiger Faktor im Rahmen der Arbeitsplatzsicherheit. Das Gesundheitsservice in den USA veröffentlichte im Jahr 1996 zum ersten Mal Empfehlungen für PEP nach berufsbedingter HIV-Exposition. Es gab inzwischen zwei Updates, das letzte stammt aus dem Jahr 2005. Die jüngste Empfehlung weitet die Liste antiretroviraler Arzneimittel, die als PEP angewendet werden können, aus.1, 3

Schlüsselfaktoren bei PEP:
  • Sofortiges Management der berufsbedingten Exposition.
  • HIV-Schnelltest.
  • Beratung und Nachsorge beim betroffenen Personal.
  • Wahl der Therapie inklusive Beurteilung der Akzeptanz, Möglichkeit einer Schwangerschaft des Mitarbeiters, potenzielle Arzneimittelinteraktionen mit anderen Medikamenten oder dem Zustand des Betroffenen und Anamnese zu antiretroviraler Arzneimittelresistenz des Ausgangspatienten.
  • Abhängig von der Erfahrung des Gesundheitsservices kann eine Beratung mit HIV-Experten bei der Auswahl der HIV-PEP-Medikation und bei der Nachsorge sehr hilfreich sein. Das ist notwendig, wenn der Ausgangspatient mehrere antiretrovirale Medikamente erhält und bei ihm eine HIV-Arzneimittelresistenz besteht.
PEP-EMPFEHLUNGEN FÜR DAS PERSONAL IM GESUNDHEITSWESEN

Die postexpositionelle Prophylaxe sollte so schnell wie möglich begonnen werden, im besten Fall einige Stunden nach Exposition, nicht erst einige Tage danach. Die empfohlene antiretrovirale Medikation richtet sich nach dem Grad des Risikos der HIV-Transmission durch die Exposition. Die Empfehlungen gelten für Situationen, in denen das Gesundheitspersonal einer Person ausgesetzt war, die eine HIV-Infektion hat oder wahrscheinlich hat. Ein HIV-Schnelltest beim Ausgangspatienten kann im Hinblick auf die Anwendung der HIV-PEP rechtzeitige Entscheidungen erleichtern. Wird eine PEP angeboten und angenommen und stellt sich später heraus, dass der Ausgangspatient HIV-negativ ist, sollte die PEP abgebrochen werden.

Es gibt mehrere Medikationen bei der PEP. Es wird diskutiert, ob eine Behandlung mit zwei Medikamenten ausreichend ist, vor allem bei Exposition mit geringem Risiko, oder ob eine Behandlung mit drei Medikamenten in allen Fällen angewendet werden soll. Die Public-Health-Service(PHS)-Richtlinien (1, 2) empfehlen eine Beurteilung der Exposition anhand des Schweregrades der Verletzung des Betroffenen und des HIV-Status der Quelle. Leichtere Verletzungen sind zum Beispiel Verletzungen durch ein scharfes Instrument, eine massive Nadel (Naht) oder eine oberflächliche Verletzung. Schwerere Verletzungen sind solche durch eine große Hohlnadel, tiefe Wunden durch Einstiche, sichtbares Blut auf dem Instrument oder der für die Arterie oder Vene des Patienten verwendeten Nadel. Der HIV-positive Ausgangspatient mit asymptomatischer HIV-Infektion oder geringer Viruslast wird als geringeres Risiko eingeschätzt als ein Patient mit großer Viruslast, einer symptomatischen Infektion oder AIDS bzw. akuter Serokonversion. Postexpositionelle Prophylaxe ist optional für jene Fälle, in denen die Ausgangsperson nicht ausgetestet werden kann oder unbekannt ist. Bei der Entscheidung im Hinblick auf eine PEP müssen die Präferenzen des betroffenen Mitarbeiters, bekannte Daten zur Ausgangsperson (z.B. ein Drogensüchtiger, der intravenös spritzt) und der Schweregrad der Verletzung berücksichtigt werden.

Das Public Health Service bevorzugt eine Medikation mit zwei Medikamenten, wobei zwei Nucleoside oder ein Nucleosid und ein Nucleotid für leichtere Zwischenfälle verwendet werden. Mögliche Kombinationen für eine PEP inkludieren Zidovudin (ZVD, Retrovir® AZT, 300mg) und Lamivudin (3TC, Epivir®, 150mg) oder Emtricitabine (FTC, Emtriva®, 200 mg) oder die Kombination von ZDV+3TC, Combivir® = Retrovir® und Epivir® oder Tenofovir (TDF, Viread®, 300mg) und 3TC oder FTC (oder die Kombination TDF+FTC, Truvada® = Viread® und Emtriva®). Viele Experten würden bei Expositionen mit höherem Transmissionsrisiko oder bei Ausgangspersonen, bei denen eine antiretrovirale Arzneimittelresistenz vermutet wird, ein drittes Arzneimittel hinzugeben. Die Richtlinien des New York State Department of Health AIDS Institute empfehlen eine Medikation mit drei Arzneimitteln: Zidovudin, 2x300mg p.o. plus Lamivudin, 2x150mg p.o. (oder Kombination als 2x1 Combivir®), plus Tenofovir 1x300mg p.o. jeden Tag.3 Es gibt aber viele andere etablierte Medikationen. Die Konsultation eines Spezialisten wird empfohlen, wenn bei der Ausgangsperson komplizierte Faktoren wie bekannte HIV-Arzneimittelresistenz bestehen. Die postexpositionelle Prophylaxe wird vier Wochen lang durchgeführt.

BERATUNGEN SIND BEI FOLGENDEN STELLEN MÖGLICH:

Im Staat New York ist folgende Stelle zuständig:
  • Die HIV Clinical Education Centers sind vorzugsweise die erste Kontaktstelle für Beratungen durch Experten zu PEP im Staat New York (siehe Appendix II: Resources for Clinical Consultation Available unter: http://www.hivguidelines.org.).
Außerhalb des Staates New York sind folgende Stellen zuständig:
  • National Clinicians' Consultation Center PEP line unter http://www.ucsf.edu/hivcntr/Hotlines/PEPline.html; Tel.: 1-888-448-4911

  • HIV/AIDS-Behandlungsinformationsstelle unter http://aidsinfo.nih.gov. Die Richtlinien für postexpositionelle Prophylaxe für Gesundheitspersonal und nicht berufsbedingte Exposition können hier gelesen und heruntergeladen werden.
NACHSORGE DES GESUNDHEITSPERSONALS, DAS BEKANNTEN ODER SUSPEKT HIV-POSITIVEN QUELLEN AUSGESETZT WAR:
  • Exponiertes Gesundheitspersonal sollte zu Vorsichtsmaßnahmen angeleitet werden (z.B. Blut- oder Gewebespenden sowie Stillen oder Schwangerschaft vermeiden), um eine sekundäre Transmission vor allem in den ersten 6 bis 12 Wochen nach Exposition zu verhindern.

  • Wenn eine postexpositionelle Prophylaxe angebracht ist und verschrieben wird, sollte der Betroffene folgendermaßen informiert werden:

    o Mögliche Arzneimitteltoxizität und notwendiges Monitoring.
    o Mögliche Arzneimittelinteraktionen und Nebenwirkungen.
    o Befolgen der PEP-Medikation.

  • Die Nachsorge soll oft und regelmäßig erfolgen, um weitere Informationen zur Infektionsquelle zu evaluieren, jegliche Toxizität oder Nebenwirkung zu beobachten und zu behandeln, Laborergebnisse zu bekommen und psychologische Unterstützung zu geben.
MANAGEMENT DER BERUFSBEDINGTEN EXPOSITION MIT DEM HEPATITIS-B- UND HEPATITIS-C-VIRUS

Hepatitis-B-Virus (HBV)

Die Hepatitis-B-Impfung wird allen Mitarbeitern empfohlen, die möglicherweise mit Blut, Körperflüssigkeiten oder scharfen Instrumenten in Berührung kommen. Auf jeden Kontakt einer ungeimpften Person mit Blut oder Körperflüssigkeit sollte eine Hepatitis-B-Impfung folgen. Spezielle Empfehlungen für postexpositionelle Prophylaxe bei HBV-Exposition siehe Referenz 2, Tabelle 3, Seite 22 unter http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm.

Hepatitis-C-Virus (HCV)

Befolgen Sie die etablierten Vorkehrungen und Maßnahmen zur Hepatitis-C-Bestimmung beim betroffenen Mitarbeiter nach perkutaner oder Schleimhautexposition gegenüber Blut.2 Derzeit gibt es keine Empfehlungen für eine postexpositionelle Therapie bei HCV. Da eine antivirale Therapie günstig sein könnte, wenn sie ganz am Beginn der HCV-Infektion begonnen wird, sollte die Person, bei der frühzeitig HCV festgestellt wird, zur Behandlung an einen Spezialisten überwiesen werden.

ZURÜCK ZUM FALL

Ein Assistenzarzt ersucht den vorgesetzten Gynäkologen dringend um Hilfe bei einer Sturzgeburt. Unglücklicherweise werden beide Ärzte mit blutiger Flüssigkeit bespritzt, die in Gesicht und Augen gelangt.
  1. War diese Exposition zu vermeiden? Ja.

  2. Was hätte man zur Vermeidung der Exposition gegenüber blutiger Flüssigkeit tun können? Beide Ärzte hätten Schutzbrillen und eine Gesichtsmaske tragen sollen.

  3. Wie hoch ist das Risiko der Transmission von Pathogenen durch Blut auf das Personal in diesem Szenario? Das Risiko der HIV-Transmission über die Schleimhaut ist 9/10.000 oder 0,09%.

  4. Wie wird das Transmissionsrisiko bewertet? Es ist wichtig, den HIV-Status des Ausgangspatienten festzustellen. Falls dieser unbekannt sein sollte, muss ein HIV-Schnelltest durchgeführt werden. Falls der Patient HIV-positiv ist, muss das Gesundheitspersonal über das bestehende Risiko beraten werden sowie über eine mögliche postexpositionelle Prophylaxe. Außerdem sind HIV-Tests zu Beginn und über die nächsten sechs Monate erforderlich. Ist der Patient HIV-negativ, ist keine postexpositionelle Prophylaxe notwendig, die Nachsorge ist optional.

  5. Gibt es beim Geburtshelfer/Gynäkologen spezielle Risiken? Ja, bei Geburten kann eine große Blutmenge auftreten, vor allem bei Sturzgeburten und Notfallsectiones. Patienten sind üblicherweise bei der Geburt wach und bewegen sich unvorhergesehenerweise, wodurch das Risiko der Übertragung von Pathogenen durch Blut auf das Gesundheitspersonal höher sein kann.
SCHLUSSFOLGERUNG

Trotz Sicherheitsausrüstung, Veränderungen in der Praxis, vermehrten Schulungen und strikteren Richtlinien wird es weiterhin zu Expositionen kommen. Obwohl das beruflich bedingte Risiko der HIV-Transmission auf das Gesundheitspersonal niedrig ist, ist es doch vorhanden. Der Schlüssel zur Senkung des Transmissionsrisikos ist primär die Prävention der Exposition. Jeder einzelne Mitarbeiter muss die individuelle Situation beurteilen und die entsprechende persönliche Schutzausrüstung verwenden, sichere Verfahren anwenden und auf die Sicherheit der Kollegen achten. Wenn das gesamte Team den ungünstigsten Fall annimmt, können Expositionen vermieden werden.

PRÄVENTION STEHT AN ERSTER STELLE!!!

REFERENZLITERATUR
  1. National Nosocomial Infections Surveillance System: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004 (2004). American Journal of Infection Control, 32(8), 470-485. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nnis/ 2004NNISreport.pdf.

  2. New York State Department of Health AIDS Institute: Post-exposure prophylaxis. Available at: http://www.hivguidelines.org. (Click Guideline, click Post-exposure Prophylaxis.)

  3. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis (June 29, 2001). Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwr.html/rr5011a1.htm.

  4. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis (September 30, 2005): Morbidity and Mortality Weekly Report, 54(RR09), 1–17. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5409a1.htm.
Copyright© 2007 University of Rochester
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