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  Case #734 - INTRAUTERINE WACHSTUMSRETARDIERUNG (IUWR)

PeriFACTS
Fall Nr.734
FALL: INTRAUTERINE WACHSTUMSRETARDIERUNG (IUWR)
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung


Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 734:
Nach Abschluss dieses Kapitels sollte der Leser dazu befähigt sein:

  • die Verwendung der Perzentilen bei der Definition der intrauterinen Wachstumsretardierung zu erklären
  • die bei einer IUWR auftretenden pathologischen Aspekte aufzulisten
  • die verfügbaren Methoden zur Diagnostik und Überwachung der IUWR sowie die Indikationen bezüglich Entbindung aufzuzählen

EINLEITUNG

Die intrauterine Wachstumsretardierung (IUWR) ist durch ein beeinträchtigtes Wachstum aufgrund von einem oder mehrerer pathologischer Prozesse charakterisiert, die das fetale Wachstumspotenzial stören. Ungefähr 5% aller Neugeborenen sind wachstumsretardiert. Die Retardierung ist nach Fehlbildungen und Frühgeburt die dritthäufigste Ursache für die perinatale Mortalität und damit für mehr als 20% der Totgeburten verantwortlich. Sie kann antenatal diagnostiziert werden, wird aber häufig erst bei der Entbindung entdeckt.

FESTSTELLUNG DES FETALEN GEWICHTS

Das fetale Gewicht kann für jede Schwangerschaftswoche (SSW) mithilfe von Tabellen mit Standardabweichungen (Perzentilen) angegeben werden. Durch die Zusammenstellung der Gewichte der Neugeborenen für jedes Gestationsalter kann ein Graph konstruiert werden, der anzeigt, wie häufig das entsprechende Gewicht auftritt. Man sollte aber bedenken, dass nicht alle verfügbaren Tabellen die eigene Population genau repräsentieren; beispielsweise sind die Kindesgewichte von höher gelegenen Gegenden mit dünnerer Luft niedriger und nicht unbedingt mit Kindesgewichten von Populationen in Höhe des Meeresspiegels vergleichbar. Die Gewichte auf den Kurven sind standardisiert, sodass man sich bei der Anwendung nicht die Gewichtsverteilung für jede SSW merken muss. Ein fetales Gewicht an der 50. Perzentile bedeutet, dass die Hälfte der Neugeborenen in dieser SSW tatsächlich mehr und die andere Hälfte weniger wiegt. Die 90. Perzentile bedeutet, dass 90% der Neugeborenen weniger und nur 10% in dieser SSW mehr wiegen. Solche Feten bezeichnet man als „für das Gestationsalter zu groß“ oder häufig „large for gestational age“ (LGA), was allerdings nicht mit einer Makrosomie verwechselt werden sollte, die durch ein absolutes Gewicht (normalerweise über 4.500g) gekennzeichnet ist. Ein fetales Gewicht <10. Perzentile wird als „für das Gestationsalter zu klein“ oder „small for gestational age“ (SGA) bezeichnet und bedeutet, dass 90% der Feten zu diesem Schwangerschaftszeitpunkt mehr wiegen. Obwohl viele dieser Feten aus konstitutionellen Gründen zu klein sind und keine pathologische Ursache für ein zu geringes Gewicht besteht, sollte bei SGA-Feten potenziell die Möglichkeit einer Wachstumsretardierung bis zu deren definitivem Ausschluss angenommen werden. Da das fetale Gewicht vor der Entbindung nur geschätzt werden kann und da manche Kinder aus konstitutionellen Gründen zu klein, sonst aber vollkommen normal sind, können bei dieser Definition einige Fälle an IUWR übersehen werden und bei anderen besteht eine Überdiagnostik. Wenn man die 2. Perzentile statt der 10. wählt, gibt es klarerweise weniger Feten, die fälschlicherweise eine IUWR aufweisen, es werden aber mehr Feten mit einer milden IUWR übersehen. Um das Ganze noch mehr zu verwirren, gibt es auch noch Feten mit IUWR, die gelegentlich ein geschätztes Gewicht über der 10. Perzentile aufweisen. Ein Anhaltspunkt für eine tatsächliche IUWR könnte eine abnehmende Perzentile bei seriellen Ultraschall-Messungen sein, beispielsweise 60. Perzentile in der 32. SSW, aber nur mehr 20. Perzentile bei wiederholten Ultraschall-Untersuchungen in der 38. SSW.

Tabelle 1: Normale fetale Wachstumsraten

15. SSW = 5g/Tag
20. SSW = 10g/Tag
30. SSW = 25g/Tag
32. bis 34. SSW = 30g/Tag
35. SSW = 35g/Tag

Zwischen der 2,5. und 10. Perzentile sind meistens die Feten konstitutionell zu klein, unterhalb der 2,5. Perzentile sind die meisten Feten allerdings wachstumsretardiert. Die Schwierigkeit bei einer milderen Ausprägung der SGA während der Schwangerschaft ist nun, eine zugrunde liegende Pathologie auszuschließen und weiter zuzuwarten bzw. nicht unnotwendigerweise zu intervenieren. Tabelle 1 zeigt die normalen Wachstumsraten in den verschiedenen Schwangerschaftswochen.

DIAGNOSE DER IUWR

Eine ausgeprägte IUWR ist meist evident; mildere Ausprägungen können aber nicht nur während der Schwangerschaft, sondern auch postpartal für den Neonatologen schwierig zu diagnostizieren sein. Die Diagnose IUWR benötigt zunächst eine genaue Bestimmung des Schwangerschaftsalters, basierend entweder auf einer verlässlichen letzten Menstruation oder auf einem frühen Ultraschall. Eine Messung des Fundusstandes sollte damit nach der 20. SSW auf 2–3 Zentimeter übereinstimmen. Eine alleinige Messung des Fundusstandes entdeckt nur etwa die Hälfte der Fälle mit IUWR. Der Ultraschall ist – wenn auch nicht perfekt – heute die wichtigste Standarduntersuchung zur Evaluierung einer IUWR. Die sonographische Messung des fetalen Abdominalumfangs, der das abdominale Fett und die Glykogenspeicher der Leber reflektiert, ist wahrscheinlich der hilfreichste Parameter. Kombinierte Ultraschall-Messungen vom fetalen Kopf, Abdominalumfang und Länge des Femurs können das fetale Gewicht auf etwa ±10 bis 15% genau abschätzen und sequenzielle Messungen können die Wachstumskurve aufzeigen. Wegen dieser ±10–15%igen Variabilität der sonographischen Wachstumsschätzung und auch der Tatsache, dass das fetale Wachstum phasenweise unterschiedlich ist, sollten die Gewichtsschätzungen nicht häufiger als etwa alle 2 Wochen wiederholt werden. Falls man sie häufiger durchführt, ist möglicherweise die erwartete Steigerung des fetalen Wachstums geringer als der Fehler bei jeder Gewichtsschätzung.

Bei Ultraschall-Untersuchungen werden etwa 10–20% aller IUWR übersehen. Bei einer Ultraschall-Untersuchung bzw. Biometrie kann man die fetale Anatomie und das Fruchtwasser evaluieren. Im Falle einer IUWR kommt es aufgrund einer inadäquaten Sauerstoffversorgung bzw. Versorgung mit Nährstoffen beim Feten zu einer chronischen Stress-Reaktion, die in einem verminderten Blutfluss zu den fetalen Nieren, konsekutiv zu vermindertem Harnfluss und damit zu vermindertem Fruchtwasser führt. Die Fruchtwassermenge wird durch die Messung der größten Fruchtwasserdepots oder durch Berechnung des sogenannten Fruchtwasserindex (FI) eruiert. Falls das ausgedehnteste Fruchtwasserdepot weniger als 1–2cm misst, ist die Wahrscheinlichkeit einer IUWR groß und das Risiko eines schlechten Ergebnisses steigt. Für den FI wird die Gebärmutter in 4 Quadranten unterteilt und in jedem das breiteste vertikale Fruchtwasserdepot (unter Ausschluss der Nabelschnur) gemessen. Der FI errechnet sich aus der Summe dieser 4 Messungen. Es gibt Tabellen für die Normalwerte des FI bezüglich der verschiedenen fetalen Gewichtsschätzungen, aber generell ist davon auszugehen, dass ein FI von zumindest 8–10cm ausreichend ist. Unmittelbar vor dem errechneten Geburtstermin weist ein FI <8cm gelegentlich auf ein Oligohydramnion (vermindertes Fruchtwasser) hin.

ÄTIOLOGIE DER IUWR

Das fetale Wachstum wird von vielen Faktoren beeinflusst. Die mütterliche Konstitution scheint wichtiger als die väterliche zu sein, männliche Feten weisen meist ein höheres Gewicht als weibliche und Mehrlinge generell ein geringeres Gewicht im Vergleich zu Einlingen auf. Als Ursachen für eine IUWR werden genetische Faktoren, plazentare und fetale Anomalien, Infektionen, Mehrlingsschwangerschaften, mütterliche vaskuläre oder sonstige Erkrankungen und eine Unterernährung angegeben. Mütter, die selber intrauterin wachstumsretardiert waren, haben ihrerseits häufiger einen Fetus mit einer IUWR. Erbkrankheiten oder Zwergwuchs können manchmal die Ursache einer IUWR darstellen. Chromosomenstörungen (wie z.B. Trisomie) sind für etwa 5% der gesamten Fälle von IUWR verantwortlich, aber häufiger bei ausgeprägtem IUWR bzw. bei bekannten strukturellen fetalen Anomalien oder bei Polyhydramnion.

Zwischen 5 und 10% der IUWR sind auf Infektionen zurückzuführen, wobei das Zytomegalievirus (CMV) am häufigsten nachgewiesen wird, gefolgt von Röteln, Toxoplasmose oder Lues, die jedoch nur für einen sehr kleinen Teil der Fälle ursächlich sind. Das CMV infiziert und zerstört fetale Zellen, wodurch es zu einer Verringerung der Gesamtzellzahl in einem Organ und damit auch zu einer Größenreduktion des betreffenden Organs kommt. Ein infizierter Fetus kann auch noch andere Abnormitäten wie beispielsweise eine intrakranielle Verkalkung oder Herzfehler aufweisen.

Bei manchen IUWR-Schwangerschaften weist die Plazenta ein zu geringes Wachstum auf oder ist ausgedehnt infarziert bzw. abgelöst. Das limitiert den Sauerstoff- und Nährstofftransfer bzw. den Abtransport der Stoffwechselprodukte zwischen Mutter und Feten. Eine unerklärliche Erhöhung des mütterlichen α-Fetoprotein-Serumspiegels bei normaler Fruchtwasserkonzentration kann einen Hinweis auf eine abnorme Plazentation darstellen, da eine veränderte plazentare Integrität leichter zu einem Übertritt vom Trophoblasten in den mütterlichen Kreislauf führen kann. Eine maternale vaskuläre Erkrankung wie eine chronische Hypertonie, Präeklampsie oder Kollagenerkrankungen können den Blutfluss der uterinen Arterien zur Plazenta beeinträchtigen und dadurch zum selben ungünstigen Effekt auf den plazentaren Transfer von Sauerstoff und Nährstoffen führen. Zusammengenommen sind diese uteroplazentaren Faktoren die häufigste Ursache für eine IUWR.

Fetale Anomalien (insbesondere Herzanomalien) sind mit einer IUWR assoziiert und auch Feten bei Mehrlingsschwangerschaften können wachstumsretardiert sein. Aufenthalt in großen Höhen sowie Rauchen, Alkohol und Drogen wie Kokain wurden ebenfalls mit einer IUWR in Verbindung gebracht. Weitere maternale Risikofaktoren, die bekannt für eine Risikoerhöhung bezüglich IUWR sind, sind in Tabelle 2 aufgelistet:

Tabelle 2: Mütterliche pathologische Zustände, die mit einer Wachstumsretardierung einhergehen

  • zyanotische Herzerkrankungen
  • Hämoglobinopathien und Anämie
  • Lungenkrankheiten
  • Hyperthyroidismus
  • Nierenerkrankungen

Entgegen den Erwartungen ist eine mütterliche Mangelernährung nur bei starker und langfristiger Ausprägung ein Grund für eine ausgeprägte IUWR. Eine derartige Mangelernährung muss insbesondere auch im 3. Trimester gegeben sein, wenn die fetale Wachstumsrate am größten ist. Untersuchungen aus Leningrad nach dem Zweiten Weltkrieg haben ergeben, dass Kinder, die nach längeren Hungerperioden geboren wurden, etwa 400–600 Gramm weniger als erwartet wogen. Während einer 6 Monate dauernden Hungerperiode in Holland waren die Geburtsgewichte um etwa 10% reduziert. Der präkonzeptionelle Ernährungszustand ist möglicherweise genauso wichtig wie die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft; untergewichtige Frauen haben trotz normaler Gewichtszunahme in der Schwangerschaft tendenziell auch kleinere Kinder als übergewichtige.

Die Termini „symmetrische“ und „asymmetrische“ IUWR bezeichnen morphologische Unterschiede, die durch einen zu einem gewissen Zeitpunkt ausgelösten pathologischen restriktiven Prozess verursacht werden. Eine Wachstumseinschränkung, die früh auftritt und alle Zellen betrifft (wie z.B. ein genetischer oder infektiöser Prozess) ergibt eine generelle symmetrische Verkleinerung der fetalen Organe. Im Falle einer mütterlichen Gefäßerkrankung erlaubt die progressive Verschlechterung der uteroplazentaren Funktion dem Feten eine gewisse physiologische Adaptierung. Der fetale Blutfluss wird präferenziell von den Abdominalorganen und Extremitäten zum ZNS und zur Nebenniere umgeleitet. Damit kann das Kopf- und Gehirnwachstum annähernd normal sein, während der Abdominalumfang (und in manchen Fällen beispielsweise auch die Femurlänge) asymmetrisch zurückbleiben. Die asymmetrische IUWR hat teilweise eine bessere Prognose als die symmetrische, da eine symmetrische IUWR ernste, chronische Defizite impliziert.

RISIKO UND KOMPLIKATIONEN DER IUWR

Die perinatale Mortalität (Totgeburten und neonatale Todesfälle) bei IUWR ist umgekehrt proportional zur fetalen Gewichtsperzentile; je niedriger die Perzentile, umso höher die Mortalität. Zwischen der 2,5. und 10. Perzentile ist die perinatale Mortalität etwa 5-fach gegenüber jenen Feten erhöht, die zwischen der 10. und 90. Perzentile liegen. Unterhalb der 2,5. Perzentile steigt die Mortalität – und zwar hauptsächlich die Rate an Totgeburten – auf das 10-fache an. Die neonatalen Komplikationen der IUWR sind in Tabelle 3 aufgelistet. Langzeitfolgen inkludieren auch ein bis zu 50%iges Risiko für ein chronisches Wachstumsdefizit und Lernschwierigkeiten insbesondere bei ausgeprägter IUWR ab dem 2. Trimester. Auch die Rate an Zerebralparesen ist nach IUWR erhöht.

Tabelle 3: Neonatale Komplikationen bei IUWR

  • Asphyxie
  • Mekonium-Aspiration
  • Hypoglykämie und Hypokalzämie
  • Polyzythämie und Thrombozytopenie
  • Hyperbilirubinämie
  • Hypothermie

ANTEPARTALE THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN

Die therapeutischen Optionen bei IUWR sind eindeutig limitiert. Bettruhe und die Behandlung von mütterlichen Erkrankungen können im Einzelfall hilfreich sein. Falls ein Ernährungsdefizit besteht, könnte eine Nahrungsergänzung das Gewicht vielleicht um ein paar hundert Gramm erhöhen. Eine kontinuierliche Sauerstoff-Zufuhr während der gesamten Schwangerschaftsdauer ist nachgewiesenermaßen effektiv, aber meist für viele Patientinnen sehr unpraktisch. Für Aspirin in niedriger Dosierung konnte eine Verminderung der Inzidenz der IUWR in Hochrisikokollektiven gezeigt werden.

Eine engmaschige antepartale Überwachung sollte unbedingt erfolgen. Bei frühen und ausgeprägten Fällen von IUWR kann im Einzelfall eine Amniozentese zur Karyotypisierung und eventuell auch zum Virusnachweis durchgeführt werden. Ab der Erreichung der Lebensfähigkeit werden 2x wöchentlich CTG und eventuell die Erhebung eines biophysikalischen Profils (BPP) bzw. ein Oxytocin-Belastungstest (OBT) bei fraglich pathologischem Befund eines CTGs durchgeführt. Die Schwangere kann auch ein Tagebuch über die spürbaren fetalen Bewegungen führen. Serielle Ultraschall-Untersuchungen bezüglich Fruchtwasser (FI alle 1–2 Wochen) und Gewichtsschätzungen (alle 2 Wochen) sollten ebenfalls erfolgen. Doppler-Strömungsmessungen der Arteria umbilicalis ermöglichen die Bestimmung der systolisch-diastolischen Ratio (S/D-Ratio) der Nabelschnur bzw. Plazenta. Eine hohe S/D-Ratio weist auf eine erhöhte Resistenz des fetalen Blutflusses durch die Plazenta hin, was eine Verschlechterung der Oxygenierung des fetalen Blutes bewirken kann. Ein vollkommenes Fehlen des diastolischen Blutflusses ist Zeichen eines derart hohen Widerstandes, dass der Blutfluss während der Diastole zum Erliegen kommt. Ein diastolischer Revers-Flow zeigt eine noch ausgeprägtere Resistenz auf und ist mit einem hohen Risiko für den Feten assoziiert. Der Einsatz der Doppler-Messung der A. umbilicalis konnte mit einer Verminderung der Interventionen und auch der Mortalität in Zusammenhang gebracht werden. Trotz der Rolle der Doppler-Untersuchung bei der Behandlung einer IUWR, stellt diese üblicherweise nur eine zusätzliche Möglichkeit zur traditionellen Sonographie und CTG-Aufzeichnung dar.

Der Leser wird auf den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 736 verwiesen, in dem eine umfangreiche Darstellung der Doppler-Untersuchungen des Feten erfolgt.

ENTBINDUNG

Bei der Entscheidung zur Entbindung muss das Risiko der Frühgeburt gegenüber dem Risiko des Feten in utero mit seinem potenziell inadäquaten Sauerstoff- und Nährstoffangebot abgewogen werden. Die Unreife kann die neonatale Mortalität und Morbidität bei IUWR beeinflussen. Wenn die antepartale fetale Überwachung unauffällig ist, kann man meist weiter zuwarten; eventuell kann man in frühen Schwangerschaftsabschnitten auch an die Überprüfung der kindlichen Lungenreife durch eine Fruchtwasserpunktion denken und für jene Fälle mit nachgewiesener oder vermuteter Unreife Kortikosteroide verabreichen. Relativ unabhängig vom Schwangerschaftsalter sollte man an eine Entbindung bei folgenden Kriterien denken:

Tabelle 4: Mögliche Indikation für eine Schwangerschaftsbeendigung bei IUWR

  • Wachstumsstillstand
    – minimales oder kein Wachstum innerhalb von 2 Wochen
  • fragliche pathologische antenatale Tests
    – in Terminnähe: positiver OBT* oder BPP**-Score <8
    – Früh-SS: positiver OBT* oder BPP** konstant <4
  • ausgeprägtes Oligohydramnion
  • Terminnähe: Gewicht unter der 5. bis 10. Perzentile

    * Oxytocin-Belastungstest, ** biophysikalisches Profil

Falls eine Entbindung vor Auftreten spontaner Wehen indiziert ist, kann ein Versuch der Geburtseinleitung unternommen werden. Wenn möglich sollten eine Amniotomie und eine interne Ableitung des CTGs durchgeführt werden. Fragliche pathologische CTG-Muster sind bei der IUWR häufiger und auch häufiger mit einer fetalen Azidose verbunden. Variable fetale Herzfrequenz-Dezelerationen sind meist wegen des Oligohydramnions ebenfalls häufiger und späte Dezelerationen weisen auf einen gestörten plazentaren Sauerstoff-Transport hin (uteroplazentare Insuffizienz). Eine Reaktion auf vibroakustische Stimulationen bzw. eine Mikroblutgasuntersuchung (MBU) können bei fraglichen pathologischen CTG-Mustern durchgeführt werden. Auch auf einen möglichen Mekonium-Abgang muss geachtet werden. Falls ein unreifer Zervixbefund bei wiederholten späten, ausgeprägten variablen oder prolongierten Dezelerationen besteht, ist eine Sectio caesarea bei Fehlen letaler Anomalien indiziert.

Unter Beachtung der Diagnose und einer engmaschigen Überwachung kann die Entbindung zeitlich optimiert werden, um die Langzeitprognose für das Neugeborene bei IUWR zu verbessern.


REFERENZLITERATUR

  1. Bernstein I, Gabbe SG and Reed KL (2002). Intrauterine growth restriction (Chapter 25). IN: SG Gabbe, JR Niebyl and JL Simpson (Eds.) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (Ed. 4). New York, NY: Churchill Livingstone, pp. 869-891.

  2. Creasy RK and Resnik R (2003). Intrauterine growth restriction (Chapter 28). IN: RK Creasy and R Resnik (Eds.) Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (Ed. 5). Philadelphia, PA: Saunders, pp. 495-512.

  3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC and Wenstrom KD (2005). Fetal growth disorders (Chapter 38). Williams Obstetrics (Ed. 22). New York, NY: McGraw-Hill, pp. 893-910.

TEST: Fall 735 - Klinische Fallstudie

>> Klinische Fallstudie - Interpretation des CTG-Abschnittes

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