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  Fall Nr.716 - SCHULTERDYSTOKIE

PeriFACTS
Fall Nr.716
THEMA: SCHULTERDYSTOKIE
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 716:
Nach Abschluss dieses Kapitels sollte der Leser dazu befähigt sein:

  • die Risikofaktoren für eine Schulterdystokie aufzulisten
  • das Vorgehen bei Eintreten einer Schulterdystokie zu beschreiben
  • die Dokumentation einer Schulterdystokie in der Krankengeschichte durchzuführen

EINLEITUNG

Die Schulterdystokie ist eine der am meisten gefürchteten geburtshilflichen Komplikationen und tritt bei etwa 1% aller Geburten auf. Sie tritt auf, wenn nach der Geburt des kindlichen Kopfes die vordere Schulter an der mütterlichen Symphyse hängen bleibt. Dadurch unterbleibt die Geburt des Rumpfes und je mehr Minuten vergehen, die einem wie Stunden erscheinen können und in denen der Geburtshelfer mit zunehmend intensiveren Bemühungen versucht, die Schulter zu lösen, umso ausgeprägter wird die fetale Hypoxie.

Im besten Fall wird das Kind unter Verwendung von verschiedenen geburtshilflich vorgegebenen Manövern letztlich doch gesund entbunden und der Geburtshelfer stellt sich nicht selten im Anschluss die Frage, weshalb er dieses Fach vor Jahren als Karrieremöglichkeit gewählt hat. Im schlechtesten Fall wird das Neugeborene verletzt, asphyktisch oder sogar moribund und nicht wiederbelebbar geboren.

RISIKOFAKTOREN FÜR SCHULTERDYSTOKIE

Makrosomie

Bestimmte Charakteristika (siehe Tabelle 10.1) wurden bei Fällen von Schulterdystokie gefunden, wobei die Makrosomie den wesentlichsten Faktor darstellt. Eine Makrosomie wird durch ein Geburtsgewicht von mehr als 4.000 oder 4.500 Gramm definiert, wobei der Wert von 4.500 Gramm am häufigsten verwendet wird. Das ist nicht notwendigerweise dasselbe wie das sogenannte „large for gestational age“ (LGA); die Definition lautet hier ein Gewicht über der 90. Perzentile. Beispielsweise ist ein 2.000 Gramm schwerer Fetus in der 30. SSW als LGA, aber (noch) nicht als makrosom zu bezeichnen. Bei Feten, die weniger als 4.000 Gramm wiegen, liegt das Risiko für eine Schulterdystokie bei ≤1%. Die Inzidenz der Schulterdystokie steigt auf 5–10% bei Geburtsgewichten zwischen 4.000 und 4.500 Gramm an und weiter auf 10–20% bei Gewichten >4.500 Gramm. Maternales Übergewicht, Diabetes und eine exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft prädisponieren zu einer fetalen Makrosomie und damit stellen sie Risikofaktoren für eine Schulterdystokie dar. Weiters tritt eine Makrosomie häufiger bei männlichen Feten, bei Übertragungen, bei Multiparae und bei einer Makrosomie bzw. Schulterdystokie in der Anamnese auf.

Tabelle 10.1: Risikofaktoren für eine Schulterdystokie

  • fetale Makrosomie
  • maternales Übergewicht
  • exzessive Gewichtszunahme
  • Diabetes mellitus
  • Übertragung
  • anamnestisch Schulterdystokie
  • männlicher Fetus
  • Anamnese einer Makrosomie
  • prolongierte Eröffnungsperiode
  • prolongierte Austreibungsperiode
  • Forzeps oder Vakuum

Eines der Probleme bei der Verwendung der Makrosomie als Risikofaktor ist die Tatsache, dass Gewichtsschätzungen unpräzise sind. Fast alle Studien bezüglich des Risikos der Schulterdystokie verwenden deshalb das Geburtsgewicht und nicht die antenatale Schätzung des fetalen Gewichts. Das Leben eines Geburtshelfers würde tatsächlich wesentlich leichter sein, könnte man das aktuelle Geburtsgewicht bereits präpartal genau angeben, aber leider ist das nicht der Fall. Sonographische Gewichtsschätzungen haben einen Messfehler von ±10–15% des tatsächlichen Gewichts, bei 4.000g immerhin ±400–600g, was bedeutet, dass das tatsächliche Gewicht wahrscheinlich zwischen 3.400 und 4.600g liegt!•

Die klinische Schätzung mithilfe der Leopold’schen Handgriffe ist bis auf etwa 500g möglich. Obwohl es eine Tendenz gibt, das Gewicht schwerer Kinder eher zu unterschätzen, weiß man tatsächlich erst im Nachhinein, wie genau die Schätzung war. Sonographische Parameter wie beispielsweise der fetale Schulterdurchmesser >14cm, der Brustdurchmesser minus dem biparietalen Durchmesser ≥1,4cm oder der Abdominalumfang >90. Perzentile in der 30. bis 33. SSW sind als prädiktive Parameter für eine Makrosomie vorgeschlagen worden, aber ihre Brauchbarkeit konnte nie definitiv bewiesen werden. Einige Studien haben überhaupt ergeben, dass die mütterliche Schätzung des kindlichen Gewichts genau so exakt war wie die Schätzungen durch den Ultraschall der Ärzte. Von all den Parametern scheint noch der Abdominal-Umfang von >35 bis 38cm am besten mit einem Geburtsgewicht >4.500g zu korrelieren.

Diabetes mellitus

Der maternale Diabetes mellitus ist ein wesentlicher Risikofaktor für eine Schulterdystokie. Die maternale Hyperglykämie führt zu einem verstärkten transplazentaren Transport von zusätzlicher Glukose und Nährstoffen zum Feten und stimuliert das fetale Pankreas zur Insulinproduktion. Das Insulin erleichtert weiters die Aufnahme der Nährstoffe in die fetalen Gewebe. Nicht nur sind Neugeborene von diabetischen Müttern häufiger makrosom, es kommt auch zu unterschiedlichen Körperproportionen dieser makrosomen Kinder gegenüber Kindern von nichtdiabetischen Müttern. Brustkorb, Schultern und Wangen von Kindern diabetischer Mütter tendieren zu größeren Volumina als ähnlich große Kinder von nichtdiabetischen Müttern, was dazu führt, dass es schwieriger ist, die Schultern und den Rumpf zu entbinden. In einer häufig zitierten Studie von Acker et al wird die Inzidenz der Schulterdystokie für die verschiedenen Gewichtsklassen bei diabetischen Müttern aufgezeigt und zwar 9% zwischen 3.500–4.000 Gramm, 23% zwischen 4.000–4.500 Gramm und 50% über 4.500 Gramm (Abbildung 10.1). Die Inzidenz ist damit etwa doppelt so häufig wie in der nichtdiabetischen Population.

 
Abbildung 10.1: Inzidenz der Schulterdystokie bei
nichtdiabetischen und diabetischen Schwangeren
in den verschiedenen Gewichtskategorien

Intrapartale Risiken

Einige intrapartale Risikofaktoren wurden ebenfalls bereits identifiziert. So sind eine Verlängerung der Eröffnungs- und der Austreibungsperiode sowie eine Beendigung der Geburt durch Forzeps oder Vakuum eindeutig mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine Schulterdystokie verbunden. Viele dieser Faktoren hängen aber voneinander ab, sodass der individuelle Beitrag zur Risikoerhöhung nicht exakt abschätzbar ist; eine Forzeps-Beendigung und die Verwendung von Oxytocin verursachen per se wahrscheinlich keine Schulterdystokie, aber sie sind einfach häufiger bei großen Kindern. Trotz der Tatsache, dass es eindeutige Risikofaktoren für eine Schulterdystokie gibt, treten bis zu 50% aller Fälle bei Frauen ohne diese Risikofaktoren auf. Das beruht auf dem Faktum, dass es – obwohl das absolute Risiko für eine Schulterdystokie niedrig ist – einfach sehr viel mehr Frauen mit niedrigem Risiko als solche mit hohem Risiko gibt.

Deshalb kann individuell eine Schulterdystokie auch nicht vorhergesagt werden und die Versuche, Frauen mit diesbezüglichen Risikofaktoren zu identifizieren, sind zwar sinnvoll, werden aber immer nur dazu führen, einen Teil der Schulterdystokien durch Präsenz eines Spezialisten optimal zu behandeln.

NEONATALE VERLETZUNGEN

Falls die vordere Schulter nicht hinter der Symphyse herunterkommt, ist die Versuchung groß, einfach ein „bisschen mehr“ mit einer Traktion zu reagieren, im Bestreben, die Schulter zu lösen. Genau diese verstärkte Traktion kann aber den Plexus brachialis verletzen und eine sogenannte Erb’sche Lähmung beim Neugeborenen verursachen. Der Plexus brachialis ist ein Netzwerk von Nerven im Halsbereich, die vom Rückenmark kommen und zum Arm ziehen, um die Muskeln der Schulter, Arme und Hände zu innervieren. Diese zarten Nerven sind bei Dehnung sehr verletzungsempfindlich und das kann vorkommen, wenn der fetale Hals vom Arm weggedrückt wird und die Schulter hinter der Symphyse blockiert ist. Die Erb’sche Lähmung entsteht, wenn die Nerven des oberen Plexus brachialis verletzt werden und führt zu einer Schwäche oder kompletten Paralyse der Muskeln der Schulter und des Bizeps. Das Kind kann dann den Arm nicht heben, die Finger können aber meist normal bewegt werden. Die Klumpke’sche Lähmung entsteht durch eine Verletzung des unteren Plexus brachialis und wenn sie mit der Erb’schen Lähmung kombiniert ist, sind der gesamte Arm und die Hand paralysiert. Wenn die Verletzung des Plexus nur gering ist, kann es auch nur zu einer Schwellung oder Blutung rund um die Nerven kommen, die nach einigen Tagen oder Wochen ohne bleibende Schäden abheilt. Im schlimmsten Fall sind die Nervenstränge komplett unterbrochen und es resultiert eine permanente Lähmung. Verletzungen des Plexus brachialis werden bei etwa 10–30% aller Schulterdystokien beobachtet und permanente Lähmungen treten in ca. 10% der Fälle mit Erb’scher Lähmung auf. Allerdings ist nicht ausschließlich eine Schulterdystokie die Ursache, denn derartige Lähmungen können selten auch nach einer Kaiserschnitt-Entbindung auftreten.

Frakturen der fetalen Klavikula oder des Humerus können ebenfalls bei einer Schulterdystokie auftreten. Zu einer Asphyxie kommt es in etwa 4 bis 14% der Neugeborenen nach Schulterdystokie aufgrund der verlängerten Hypoxie während der Versuche, die Schulter zu lösen und generell ist auch die perinatale Mortalität erhöht. Die maternale Morbidität inkludiert postpartale Blutungen und natürlich eine höhere Rate an Verletzungen der Geburtswege.

MANAGEMENT DER SCHULTERDYSTOKIE

Eine Reihe von verschiedenen Manövern sollte methodisch bei Auftreten einer Schulterdystokie unter Bewahrung der größtmöglichen Ruhe durchgeführt werden (Tabelle 10.2). Falls die Schulter nicht durch sanfte Traktion des kindlichen Kopfes in einer normalen Ebene zu den Schultern während einer Wehe entbunden werden kann, sollte kein stärkerer Zug angewendet werden. Eine ausgedehnte Episiotomie kann von Vorteil sein. Als sogenanntes McRobert-Manöver bezeichnet man die Bewegung der Beine der Mutter in Richtung Kopf. Dadurch wird versucht, die Symphyse so weit wie möglich nach vorne zu bringen, um eventuell die Schulter zu befreien. Ein gleichzeitiger suprasymphysärer Druck von außen, der leicht nach lateral gerichtet sein sollte, kann dazu beitragen, die Schulter zu dislozieren bzw. die Neigung so zu verändern, dass sie hinter der Symphyse vorbeigleiten kann. Der Versuchung eines verstärkten externen Drucks auf den Fundus in Form starken Kristellerns sollte auf jeden Fall widerstanden werden, da es nur zu einer Verstärkung der Schulterdystokie mit nachfolgender Schädigung des Feten kommen kann. Eine andere Form der Möglichkeit, die Beckenanpassung zu verändern, ist das sogenannte Gaskin-Manöver, bei dem die Mutter eine „Vierfüßler“-Position einnimmt.

Tabelle 10.2: Hilfreiche Manöver bei Schulterdystokie

  1. sanfte Traktion des Kopfes normal auf die Schulterebene
  2. suprasymphysärer Druck von außen
  3. Episiotomie
  4. McRobert-Manöver
  5. Gaskin-Manöver („Vierfüßler-Stellung“)
  6. Woods- oder Rubin-Manöver
  7. Entwicklung des hinteren Arms
  8. Fraktur der Klavikula
  9. Zavanelli-Manöver
  10. Symphysiotomie

Falls die Schulter damit nicht entwickelt werden kann, sollte das sogenannte Woods-Manöver versucht werden. Mithilfe von einigen Fingern, die von der Rückseite der Schulter kommen, sollte die Schulter rotiert und vor die Symphyse gebracht und nach unten gedrängt werden. Die zunächst noch eingekeilte anteriore Schulter wird nun zur posterioren Schulter und kann durch einen Aufwärtszug geboren werden. Falls der Fetus aber fest im Becken während einer ausgeprägten Schulterdystokie eingekeilt ist, kann es durch die limitierte Beweglichkeit möglicherweise auch durch dieses Manöver nicht zur Geburt kommen. Eine verwandte Technik ist das Rubin-Manöver, bei dem die am besten zugängliche Schulter gegen die vordere Brust des Feten gedrückt wird, um den Brustumfang zu verringern.

Manchmal kann es auch möglich sein, den hinteren Arm zu entbinden, was dann mehr Platz für die Entbindung der vorderen Schulter schafft. Wenn der hintere Arm im Ellbogen gebeugt ist, liegt die Hand an der fetalen Brust und kann manchmal durch Fassen über die Brust entbunden werden. Allerdings ist eine Fraktur des Humerus eine mögliche Komplikation dieses Vorgehens.

Einige weitere, eher ungewöhnliche Manöver wurden ebenfalls beschrieben. Eine absichtliche Fraktur der fetalen Klavikula durch Druck kann zu einer Verringerung des Schulterumfangs führen. Die eher langen, biegsamen Knochen eines makrosomen Kindes sind für dieses Manöver allerdings meist nicht optimal. Auch eine mütterliche Symphysiotomie wird praktisch nirgends durchgeführt und würde die digitale Verziehung der Urethra von vaginal erforderlich machen, um die Symphyse vom Mons pubis aus zu durchtrennen. Dadurch eröffnet sich das knöcherne Becken und befreit die Schulter. Schließlich wurde noch das Zavanelli-Manöver beschrieben, bei dem der kindliche Kopf flektiert und so weit wie möglich zurück in den Uterus rotiert wird, um eine Kaiserschnitt-Entbindung anzuschließen. So drastisch sich das anhört, wurde es in einer Reihe von Fällen erfolgreich beschrieben.

PROPHYLAKTISCHER KAISERSCHNITT

Einige Autoren haben eine prophylaktische Entbindung durch Kaiserschnitt bei Frauen mit einer fetalen Makrosomie vorgeschlagen, um das Problem der Schulterdystokie zu vermeiden. Ein geschätztes Geburtsgewicht zwischen 4.500 und 5.000 Gramm wurde als diesbezügliche Grenze angegeben, abhängig vom maternalen Diabetesstatus. Wie bereits oben diskutiert, sind diese Empfehlungen insofern insuffizient, als die Gewichtsschätzung ungenau ist und die Verwendung einer spezifischen Gewichtsgrenze damit stillschweigend akzeptiert, dass ein signifikanter Anteil an Kaiserschnitten bei vermuteter fetaler Makrosomie durchgeführt wird, wobei sich retrospektiv keine Makrosomie herausstellt. Das eigentliche Ziel ist auch nicht, wie viele Schulterdystokien verhindert werden können, sondern vielmehr wie viele permanente fetale Schädigungen vermieden werden können. Und schließlich ergibt sich die Frage, wie viele Kaiserschnitte gerechtfertigt sind, um eine solche Schädigung zu verhindern. Die Anzahl an Kaiserschnitten, die notwendig sind, um eine dauerhafte Erb’sche Lähmung im Rahmen einer vermuteten fetalen Makrosomie zu verhindern, variiert und ist abhängig von der gewählten Statistik: Entscheidend dabei sind die Wahrscheinlichkeit einer genauen Feststellung der Makrosomie, die Wahrscheinlichkeit der Schulterdystokie bei einem geschätzten Gewicht, die Wahrscheinlichkeit der Schädigung sowie die Wahrscheinlichkeit der dauerhaften Lähmung. Je nachdem welche Zahlen man hier einsetzt, kommt man auf eine Zahl zwischen 100 bis über 2.000 Kaiserschnitten, um eine permanente Erb’sche Lähmung zu verhindern. Die unvermeidliche maternale Morbidität, die bei diesen hohen Kaiserschnitt-Raten kumuliert, spricht wohl gegen eine automatische operative Entbindung bei vermuteter fetaler Makrosomie. Andererseits motiviert eine potenziell sehr negative legale Auswirkung einer permanenten Schädigung eines Neugeborenen zu einer eher defensiven medizinischen Praxis. Es muss darüber hinaus aber bedacht werden, dass 50% aller Schulterdystokien bei nichtmakrosomen Kindern auftreten, sodass diese prophylaktischen Kaiserschnitte einen großen Teil der Schulterdystokien ohnehin nicht verhindern können.

Ebenso problematisch ist die Frage, ob man in einer weiteren Schwangerschaft einen Kaiserschnitt planen sollte, wenn es anamnestisch zu einer Schulterdystokie in einer vorangegangenen Schwangerschaft gekommen ist. Sehr oft bestehen sowohl bei der betroffenen Patientin als auch beim Geburtshelfer Ängste bezüglich des Wiederholungsrisikos. Obwohl ein Wiederholungsrisiko besteht, wird die Mehrzahl der nachfolgenden Geburten diesbezüglich kein Problem haben; aber Entscheidungen müssen hier wohl auf individueller Basis getroffen werden.

ZEITVERLUST BEACHTEN

Eine Hebamme/ein/eine GeburtshelferIn durchlebt bei einer Schulterdystokie eine der wohl dramatischsten Erfahrungen während der Berufslaufbahn. Die Zeit scheint subjektiv stillzustehen und es kann leicht vorkommen, dass es zu einem vollständigen Verlust des Zeitgefühls während der Versuche kommt, die Schulter des Kindes zu lösen und das Kind zu entbinden. Deshalb ist es unbedingt zweckmäßig, dass eine Person die Zeit von dem Moment an beobachtet, in dem eine Schulterdystokie auftritt. Aus dem Tiermodell wissen wir, dass der Fetus eine Zeitspanne von 3–4 Minuten einer akuten Hypoxämie toleriert und im Anschluss an die Geburt reanimiert werden kann. Diese 3–4 Minuten sind aber extrem schwierig zu beurteilen, wenn man selbst in das aktuelle Geschehen involviert ist. Die Person, die die Zeit im Auge behält, sollte auch der agierenden Hebamme/dem/der GeburtshelferIn genau mitteilen, wie lange die Entbindungsversuche bereits gedauert haben. Man sollte sich auch bewusst sein, dass die Plazenta während dieser sehr emotional gefärbten Phase weiter funktioniert. Durch diese klare Zeitvorgabe kann man besser den Punkt erkennen, an dem eher traditionelle Manöver, das Kind bei einer Schulterdystokie zu entbinden – wie z.B. das McRobert-Manöver, suprapubischer Druck, Episiotomie oder sogar das Woods’sche Schrauben-Manöver –, durch dramatischeres Vorgehen wie das Zavanelli-Manöver ersetzt werden sollten.

DOKUMENTATION

Zuletzt müssen die Abläufe bei einem Fall von Schulterdystokie auch unbedingt noch detailliert dokumentiert werden. Wenn sich eine Schulterdystokie abzeichnet, muss die Zeit notiert und der Geburtshelfer nach jeder vergangenen Minute informiert werden. Nach der Geburt sollten die Aufzeichnungen Informationen über eine eventuelle Pelvimetrie, geschätztes fetales Gewicht, genauen Verlauf der Geburt in Form des Partogramms und der Art eventueller operativer Methoden sowie über die versuchten Manöver zur Behebung und schließlich einen genauen Zeitverlauf zwischen Geburt des Kopfes und der kompletten Geburt beinhalten.

Zusätzlich sollte die Aufzeichnung das tatsächliche Gewicht, Apgar Scores und Nabelschnur-pH-Werte sowie eine Beschreibung eventuell vorhandener neonataler Verletzungen enthalten. Die Ereignisse sollten unbedingt auch mit der Mutter und sonstigen anwesenden Familienmitgliedern diskutiert werden, sodass diese verstehen, was zunächst jedenfalls als unklare, unerwartete und hektische Aktivität bei der letzten Phase der Geburt beeindruckt und von Bedenken hinsichtlich des kindlichen Wohlbefindens gefolgt wird.

ZUSAMMENFASSUNG

Obwohl insgesamt eher selten, kann die Schulterdystokie als dramatische geburtshilfliche Notsituation auftreten, in der der/die GeburtshelferIn die nötige Ruhe aufbringen muss, um mithilfe einer Reihe von Manövern das Kind in einer möglichst sicheren Art zu entbinden. Falls Risikofaktoren bestehen, sollten die Abläufe bereits im Vorhinein überlegt und eventuell zusätzliches Personal bereitgestellt werden. In vielen Fällen werden aber keine Risikofaktoren vorhanden sein und die Situation wird unerwartet auftreten. Dabei ist essenziell, dass der/die GeburtshelferIn das Management intuitiv anwenden kann und der Versuchung, stärker am Kopf zu ziehen, widersteht und die entsprechenden Manöver anwendet.

 
REFERENZLITERATUR

  1. Acker DB, Sachs BP, and Friedman EA (1985). Risk factors for shoulder dystocia. Obstetrics and Gynecology, 66, 762-768.

  2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin #40. 2002. Shoulder Dystocia.

  3. Gilstrap III LC, Cunningham FG, and VanDorsten JP (2002). Shoulder dystocia (Chapter 11). Operative Obstetrics (Ed. 2), New York, NY: McGraw-Hill, pp. 199-222.

TEST: Fall 717 - Klinische Fallstudie

>> Klinische Fallstudie - Interpretation des CTG-Abschnittes

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