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  Fall Nr.714 - POSTPARTALE KONTRAZEPTIVE BERATUNG

PeriFACTS
Fall Nr.714
THEMA: WANN MÖCHTEN SIE EIN WEITERES KIND?
POSTPARTALE KONTRAZEPTIVE BERATUNG
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 714:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Möglichkeiten der postpartalen Kontrazeption aufzuzählen.
  • die Versagerrate dieser Methoden zu beziffern.
  • die Charakteristika der Notfallkontrazeption zu beschreiben.

EINLEITUNG

Die Freude und auch Belastung durch ein Neugeborenes sind emotionell und physisch durchaus beträchtlich. Deshalb wünschen sich die meisten Frauen einen gewissen Abstand von einigen Jahren bis zu einer neuerlichen Schwangerschaft, um sich voll der Betreuung ihres Kindes widmen zu können. Zusätzlich zur Belastung von zwei Windelkindern zur gleichen Zeit ist auch bekannt, dass kürzere Schwangerschaftsintervalle das Risiko für einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang für Mutter und Kind erhöhen. Wie wir den Frauen am besten helfen können, die Intervalle zwischen den Schwangerschaften zu optimieren und damit gesunde Familien zu schaffen, ist das Thema dieses STRONG-PeriFACTS-Kapitels.

UNGEWOLLTE SCHWANGERSCHAFTEN

In den USA ist etwa die Hälfte aller Schwangerschaften unbeabsichtigt und daraus resultieren etwa 1,7 Millionen ungeplante Geburten und 1,3 Millionen Schwangerschaftsabbrüche jedes Jahr. Damit weist eine von zwei Frauen eine ungeplante Schwangerschaft und 1 von 3 Frauen eine Interruptio auf. Von den Frauen mit Interruptio hat die Hälfte bereits ein Kind und etwa 18% dieser Mütter haben innerhalb des letzten Jahres entbunden. Frauen mit ungeplanten Schwangerschaften nehmen gelegentlich auch die Schwangerenvorsorge weniger genau, sind – unwissentlich – häufiger teratogenen Schadstoffen ausgesetzt und weisen auch mehr Frühgeburten auf. Kinder, die nicht geplant waren, haben ein größeres Risiko bezüglich Vernachlässigung oder Missbrauch und auch bezüglich Entwicklungsschwierigkeiten.

KONTRAZEPTIVA UND IHRE EFFEKTIVITÄT

Frauen können ungewollte Schwangerschaften verhindern, wenn sie jederzeit Zugang zu modernen Verhütungsmethoden haben, und können diese effektiv über viele Jahre nützen. In den USA sind etwa 42,7 Millionen Frauen im reproduktiven Alter, heterosexuell aktiv, fertil und wollen nicht schwanger werden. Davon benützen etwa 90% eine kontrazeptive Methode, um eine Schwangerschaft zu vermeiden. Die häufigste verwendete Methode in den USA ist mit etwa 31% die Einnahme der Pille, was ca. 11,6 Millionen Frauen entspricht (Tabelle 9.3). Die nächsthäufigsten Methoden sind die Sterilisation (27%, 10,3 Millionen) und das Kondom (18%, 6,8 Millionen).

Abbildung 9.3: Kontrazeptive Methoden in den USA, adaptiert von Cycle VI NSFG

Die Sterilisation hat dabei die beste Effizienz, während die Sicherheit von Pille und Kondom von der Anwendung abhängt. Bei exakter Einnahme treten unter der Pille nur 0,1% Schwangerschaften pro Jahr der Anwendung auf (Methodenfehler); 8% sind es inklusive der Anwendungsfehler. Bei der 3-Monatsspritze (z. B. Depocon®) ist die Versagerrate 0,3% (Methodenfehler); 3% inklusive Anwendungsfehler. Normale Spiralen und vor allem die Hormonspirale haben Methoden- und Anwendungsfehler unterhalb von 1%. Kontrazeptive Methoden, die keiner besonderen Anstrengungen bezüglich der Anwendung bedürfen, haben die niedrigsten Versagerquoten (Tabelle 9.5).

Da die meisten Frauen nach einer Geburt eine weitere Schwangerschaft für einige Jahre vermeiden wollen, ist das kumulative Schwangerschaftsrisiko bei einer Methode wichtig. Bezüglich der Anwendungsfehler weiß man, dass eine typische amerikanische Frau innerhalb von 4 Jahren während der Pilleneinnahme ein bis zu 28%iges Risiko bezüglich einer ungewollten Schwangerschaft hat, während dieses Risiko bei der Kupferspirale nur 1,1% beträgt. Es ist deshalb wichtig, Frauen über den Unterschied zwischen Methoden- und Anwendungsfehler aufzuklären und ihnen zu helfen, eine für sie geeignete kontrazeptive Methode zu wählen.

Tabelle 9.5: Kumulative Schwangerschaftsraten in einem Jahr

  Methodenfehler Anwendungsfehler
Levonorgestrel-IUD 0,1% 0,1%
Sterilisation (Mann) 0,1% 0,2%
Sterilisation (Frau) 0,5% 0,5%
Kupfer-IUD 0,6% 0,8%
3-Monatsspritze 0,3% 3,0%
Pille 0,3% 8,0%
Kondom 2% 15%
Koitus interruptus 4% 27%
Periodische Abstinenz 5% 25%
Spermizide 18% 29%
Keine Methode 85% 85%

KONTRAZEPTIVE BERATUNG

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt, dass alle Frauen während der Schwangerschaft bzw. postpartal während des stationären Aufenthaltes oder bei der Nachkontrolle nach der Entbindung über die kontrazeptiven Möglichkeiten aufgeklärt werden sollten. Bezüglich der kontrazeptiven Anamnese sind folgende Fragen wesentlich:

  1. Waren Ihre Schwangerschaften geplant oder eine Überraschung?

  2. Welche Methode haben Sie in der Vergangenheit verwendet? Sind Sie unter dieser Methode schwanger geworden?

  3. Welche Nebenwirkungen haben Sie unter der jeweiligen kontrazeptiven Methode gehabt?

  4. Können Sie beispielsweise für ein Jahr jeden Tag eine Pille einnehmen? Können Sie jedes Mal bei sexuellen Aktivitäten ein Kondom verwenden?

  5. Wann planen Sie eine weitere Schwangerschaft?

Zusätzlich zur Suche nach der für die betreffende Frau geeigneten Methode muss man natürlich entsprechende Kontraindikationen bei bestimmten medizinischen Konstellationen bedenken. Die WHO stellt diesbezüglich eine Online-Information (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) zur Verfügung, die die derzeitige Evidenz der sicheren Verwendung von Kontrazeptiva zusammenfasst (http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm).

WANN SOLLTE MAN DIESES THEMA ANSPRECHEN?

Eine Diskussion über die kontrazeptiven Möglichkeiten ist während des Wochenbett-Aufenthaltes wichtig, um mit der betreffenden Frau die – hoffentlich bereits während der Schwangerschaft – bestehenden Überlegungen und Pläne zu fixieren. Die Überlegungen sollten den geplanten Zeitraum der Wiederaufnahme sexueller Aktivität beinhalten sowie die Absichten bezüglich des Stillens, klare Instruktionen, wann mit einer Methode begonnen werden muss, und eventuell notwendige Überbrückungsmaßnahmen.

Der früheste Ovulationszeitpunkt bei nicht stillenden Frauen ist etwa 25 Tage postpartal und ca. ⅓ aller Frauen nimmt die sexuelle Aktivität ungefähr 6 Wochen postpartal wieder auf. Diese Frauen sollten deshalb ihre kontrazeptive Methode etwa zwischen der 3. und 6. Woche postpartal beginnen. Für Frauen, die voll stillen und eine Amenorrhö aufweisen, ist eine Ovulation innerhalb der ersten 6 Monate unwahrscheinlich. Bei Frauen, die diese sog. Laktations-Amenorrhö-Methode verwenden, ist das Schwangerschaftsrisiko 0,5–1,5% in den ersten 6 Monaten. Falls die Frau aber nur teilweise stillt, kann sie sich auf diese Methode der Kontrazeption nicht gänzlich verlassen.

Reine Gestagen-Methoden wie beispielsweise Depocon® oder reine Gestagenpillen wie Cerazette® können unmittelbar post partum begonnen werden, da sie keine Nebenwirkungen auf die Laktation oder bezüglich Blutgerinnung aufweisen. Methoden mit Östrogenen (kombinierte Pillen, transdermale Methoden oder der Vaginalring) können sicher etwa 3 Wochen postpartal begonnen werden, da dann die Milchproduktion bereits in vollem Gange ist und die erhöhte postpartale Gerinnungsneigung abgenommen hat.

Falls eine Frau die Einlage einer Spirale 6 Wochen post partum plant und bereits vorher die sexuelle Aktivität wieder aufnehmen will, muss sie diese Zeit überbrücken. Bei vollem Stillen ist die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft gering; bei teilweise Stillen besteht ein höheres Schwangerschaftsrisiko zwischen 3 und 6 Wochen postpartal und sie sollte Kondome oder eine der hormonellen Methoden bis zum Einsetzen der Spirale verwenden.

NOTFALLKONTRAZEPTION

Kontrazeptive Methoden sind nicht vollkommen sicher und Irren ist menschlich. Die hormonelle Notfallkontrazeption besteht aus einem Progestagen, Levonorgestrel, und es werden 1,5mg oral eingenommen. Dadurch kann eine Schwangerschaft bis zu 5 Tage nach dem Verkehr verhindert werden, allerdings ist diese Methode umso effektiver, je früher sie nach ungeschütztem Verkehr eingesetzt wird. Wie bei allen anderen hormonellen Methoden ist der Hauptmechanismus die Verhinderung der Ovulation und nur gelegentlich die Verhinderung der Implantation. Falls die Notfallkontrazeption bei schon bestehender Schwangerschaft durchgeführt wird, kommt es zu keinen Auswirkungen auf diese Schwangerschaft. Die derzeit in Österreich verfügbaren „Pillen danach“ (Vikela® und Postinor®) sind reine Gestagenpräparate und enthalten das Gestagen Levonorgestrel in einer Dosis von 0,75mg. In Österreich bekommt man derzeit die Präparate in den Apotheken nur mit einem ärztlichen Rezept.

Um die Rate an ungewollten Schwangerschaften zu vermindern, empfiehlt die ACOG, dass alle Frauen im reproduktiven Alter über die Notfallkontrazeption entsprechend beraten werden und ein Rezept im Vorhinein angeboten erhalten. Prospektive Studien haben aufgezeigt, dass Frauen – auch jene unter 18 Jahren – die eine „Pille danach“ im Voraus haben, diese auch häufiger nach einem kontrazeptiven Zwischenfall benützen, trotzdem aber nicht häufiger ungeschützten Verkehr haben.

NEUERE METHODEN

Die meisten Frauen kennen die Pille und kontrazeptive Injektionen. Die neueren Methoden wie das transdermale Pflaster (Evra®) und der vaginale Ring (NuvaRing®) verlangen meist jedoch zusätzliche Aufklärung. Beide Methoden geben Östrogene und ein Progestagen wie in den kombinierten Pillen an den Körper ab; eine tägliche Einnahme ist dabei nicht notwendig. Das Verhütungspflaster wird in einer Packung mit 3 Pflastern für eine einmonatige Verwendung angeboten. Es wird auf die Haut im Bereich des Oberarms, Rückens, Gesäßes oder im Abdominalbereich aufgeklebt, und zwar 1x wöchentlich für insgesamt 3 Wochen. Dann folgt eine Woche ohne Pflaster und danach wird mit einer neuen Packung ein neuer Zyklus begonnen. Der flexible, weiche Vaginalring wird von der Anwenderin in die Scheide appliziert und bleibt dort für 21 Tage. Nach einer ringfreien Woche wird ein neuer eingeführt.

Viele Frauen wissen auch wenig über die modernen Spiralen. Eine Kupferspirale kann bis zu 10 Jahre getragen werden und das kumulative Schwangerschaftsrisiko in diesen 10 Jahren ist 2,2%. Eine Hormonspirale (Mirena®) gibt das Progestagen Levonorgestrel intrauterin bis zu 5 Jahre lang ab und hat ein kumulatives Schwangerschaftsrisiko von nur 1,1%. Diese Versagerraten sind bereits ähnlich denen der Sterilisation. Die Spiralen erhöhen auch nicht das Langzeitrisiko für intrauterine Infektionen und beide vermindern das Risiko für das Endometriumkarzinom. Bei Frauen mit starken und schmerzhaften Menstruationen kann eine Kupferspirale die Symptome verstärken; jene mit normalen Perioden bemerken üblicherweise wenig Unterschied bei ihren Zyklen. Die Hormonspirale führt üblicherweise zu kürzeren, leichteren und weniger schmerzhaften Menstruationen und nach einem Jahr sind etwa 40% der Frauen amenorrhoisch.

Ein kontrazeptives Implantat (Implanon®) wurde 2006 auch in den Vereinigten Staaten zugelassen und besteht aus einem einzigen Stäbchen, das das Progestagen für einen Zeitraum von 3 Jahren abgibt. Es ist 4cm lang und wird subdermal an der Innenseite des Oberarms appliziert. Die Insertion dauert nur etwa 1 Minute und die Entfernung mehrere Minuten. Die klinischen Studien haben einen Pearl-Index von 0 ergeben.

ZUSAMMENFASSUNG

Derzeit treten 11% aller Geburten innerhalb von 24 Monaten nach einer vorangegangenen Entbindung auf. Das „Healthy People Program“ der amerikanischen Bundesregierung sieht vor, diesen Prozentsatz zu verringern, um die Gesundheit der Frauen und Kinder zu fördern. Das Ziel ist, diesen Prozentsatz auf etwa 6% im Jahr 2010 zu drücken.3 Kliniker, die schwangere Frauen betreuen, sind zur Erreichung dieses Zieles entsprechend gefordert. Sie sollten die Frauen während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase über ihre kontrazeptiven Optionen beraten, die Methoden- und Anwendungsfehler der entsprechenden Methoden erwähnen und den Zeitpunkt des postpartalen Beginns diskutieren sowie allen Frauen im reproduktiven Alter die Möglichkeit der Notfallkontrazeption erklären.

Wenn man die kontrazeptive Beratung in die Schwangerschaftsüberwachung integriert, kann man den Müttern helfen, ihre Familienplanungsziele sowie die Erziehung gesunder Kinder zu optimieren. Deshalb sollte an eine schwangere Frau und an eine Wöchnerin die Frage gestellt werden: „Wann möchten Sie ein weiteres Kind?“

REFERENZLITERATUR

  1. Conde-AGudelo A, Rosas-Bermudez A, and Kafury-Goeta AC (2006). Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 295, 1809–1823.

  2. Finer LB, and Henshaw SK (2003). Abortion incidence and services in the United States in 2000. Perspectives on Sexual & Reproductive Health, 35, 6–15.

  3. Health People 2010 (2006). Office of Disease Prevention and Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services. Washington, DC.

  4. Henshaw SK (1998). Unintended pregnancy in the United States. Family Planning Perspective, 30, 24–29.

  5. Mosher WD, Martinez G, Chandra A, Abma J and Willson S (2004). Use of Contraception and Use of Family Planning Services in the United States, 1982–2002. National Center for Health Statistics, Bethesda, MD.

  6. Sivin I, el Mahgoub S, McCarthy T, Mishell DR, Jr., Shoupe D, Alvarez F, Brache V, Jimenez E, Diaz J, Faundes A, Diaz MM, Coutinho E, Mattos CER, Diaz S, Pavez M and Stern J (1990). Long-term contraception with the levonorgestrel 20 mcg/day (LNG 20) and the copper T 380Ag intrauterine devices: A five-year randomized study. Contraception, 42(4), 361–378.

  7. The Institute of Medicine (1995). The Best Intentions: Unintended Pregnancy and the Well-Being of Children and Families. Washington, DC.

  8. Trussell J (2004). Contraceptive failure in the United States. Contraception, 7, 89–96.

  9. Vikat B, Kosunen E, and Rimpela M (2002). Risk of postpartum induced abortion in Finland: A register-based study. Perspectives on Sexual & Reproductive Health, 34, 84–90.


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