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  Fall Nr.712 - POSTPARTALE KOMPLIKATIONEN

PeriFACTS
Fall Nr.712
THEMA: POSTPARTALE KOMPLIKATIONEN
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-PeriFACTS-Fall Nr. 712:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • Hinweise und Symptome bei folgenden Komplikationen zu beschreiben: postpartale Hämorrhagie, Endometritis, septische pelvine Thrombophlebitis sowie Wund- und Harnwegsinfektionen.
  • die Risikofaktoren für diese Komplikationen aufzulisten.
  • entsprechende Interventions- und Managementstrategien zu entwickeln.

EINLEITUNG

Das Kind ist entbunden und der Mutter scheint es postpartal gut zu gehen, womit Ihre Aufgabe erledigt wäre? Glücklicherweise hat die Mehrzahl der Frauen nach der Geburt keine Komplikationen. Allerdings ist bei etwa 5–10% aller Frauen Ihre Aufgabe aufgrund von sich entwickelnden Komplikationen noch nicht beendet. Was kann eine normale Entbindung zu einem postpartalen Desaster machen? Einige der häufigsten postpartalen Komplikationen werden in diesem STRONG-PeriFACTS-Fall präsentiert.

POSTPARTALE BLUTUNG/HÄMORRHAGIE

Eine postpartale Hämorrhagie (PPH) betrifft etwa 3% aller Geburten und kann lebensbedrohlich sein. Da die PPH für etwa 20% aller mütterlichen Todesfälle verantwortlich ist, ist sie eine sehr ernste Komplikation. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Risikofaktoren zu identifizieren und entsprechende Symptome frühzeitig und rasch zu erkennen.

Eine PPH ist als Blutverlust von >500ml bei vaginaler Geburt und >1000ml bei Sectio caesarea definiert. Der Blutverlust wird jedoch meist unterschätzt und trotz dieser Standarddefinition zeigen Studien zur Quantifizierung des Blutverlustes bei normalen Geburten, dass etwa 40% der Frauen bei vaginaler Entbindung >500 ml und 30% der Frauen bei Sectio >1000ml Blut verlieren. Wegen der physiologischen Zunahme des Blutvolumens in der Schwangerschaft tolerieren jedoch die meisten Frauen einen Blutverlust bis zu 1000ml ohne große Veränderung des Blutdrucks bzw. der Herzauswurfleistung. Veränderungen der klinischen Parameter wie Vitalzeichen, Bewusstsein, Hautturgor oder Temperatur sind wichtiger als der tatsächliche Blutverlust. Man sollte aber bedenken, dass Veränderungen der Vitalzeichen erst bei sehr ausgeprägter Anämie und Hypovolämie auftreten. Falls bei einer Patientin leichte Kopfschmerzen, eine Tachykardie, Synkopen, Schwindel oder hypotensive Phasen nach der Entbindung auftreten, ist meist die postpartale Blutung die wahrscheinlichste Erklärung für diese Symptome.

Eine postpartale Hämorrhagie kann frühzeitig (innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Entbindung) oder später (nach 24 Stunden, aber innerhalb der ersten 6 Wochen post partum) auftreten. Die Ätiologie der frühen und späten postpartalen Hämorrhagie ist entsprechend der Häufigkeit in Tabelle 9.1 festgehalten.

Tabelle 9.1: Ätiologie der frühen und späten postpartalen Hämorrhagie

Frühe Späte
  • Uterus-Atonie
  • Adhärente Plazentareste und/oder Infektionen
  • Verletzungen
  • Subinvolution des Uterus
  •  unvollständige Plazenta
 
  • Inversio uteri oder Uterusruptur
 
  • Placenta accreta, adhärente Plazenta
 
  • Koagulationsstörung
 

Zusätzliche Risikofaktoren für eine PPH sind Mehrlingsschwangerschaften, Adipositas, Präeklampsie, protrahierte Geburt, operative Entbindung, mediane Episiotomie, anamnestische PPH, Geburtseinleitung oder Geburtsgewicht >4000 g.

Ein frühzeitiges Erkennen einer PPH ist wichtig, um möglichst rasch die Situation zu korrigieren. Die häufigsten Anzeichen einer Uterus-Atonie sind ein schlaffer Uterus und eine akute vaginale Blutung. Eine Veränderung des Blutdrucks und Eintrübung des Bewusstseins sind spätere Symptome einer PPH.

Initial sollte bei einer PPH ein intravenöser Zugang (falls noch nicht vorhanden) gelegt werden und die rasche Verabreichung einer Ringer-Lösung oder von NaCl mit 20 IU Oxytocin pro Liter Flüssigkeit erfolgen sowie eine Kontrolle der Vitalzeichen, eine Schätzung des Blutverlustes, Vaginalspiegelung und der Ausschluss von Verletzungen der Geburtswege. Eine entsprechende manuelle Uterusmassage und das Auspressen von Blutkoagel sollten begonnen werden. Falls weiterhin eine Uterus-Atonie besteht und die Gebärmutter nicht auf manuelle Stimulation und Oxytocin-Infusion reagiert, können noch 0,2mg Methylergometrin (Methergin®) intramuskulär verabreicht werden, um die Uteruskontraktilität zu verbessern. Falls die Patientin allerdings hypertensiv ist, sollte man diese Medikation vermeiden. 250mcg PG F2α (Prostin F2α®) kann ebenfalls intramuskulär appliziert werden, ist aber bei Asthma und Glaukom kontraindiziert. Falls der Uterus weiterhin nicht ausreichend kontrahiert ist, kann bei einer andauernden Blutung eine bimanuelle Kompression durch einen Arzt oder eine Hebamme hilfreich sein. Dabei geht eine Hand in die Vagina ein und massiert die Hinterwand des Uterus und die andere Hand über der Bauchwand massiert kräftig die Vorderwand. Falls das auch nicht erfolgreich ist und die Ursache der Blutung nicht eruiert werden kann, sollte man die Patientin im OP-Saal einer Exploration bezüglich verbliebener Plazentareste unterziehen und auch eventuelle Verletzungen sanieren. Wenn auch diese Interventionen erfolglos bleiben und eine PPH aufgrund einer Atonie besteht, kann eine chirurgische Unterbindung oder eventuell auch eine perkutane Katheterembolisierung der A. hypogastrica oder der Aa. uterinae den Druck in den Gefäßen so vermindern, dass eine Hämostase in den Gefäßen erfolgt.

Wenn alle diese Versuche, die Blutung zu stoppen erfolglos sind, ist eine Hysterektomie indiziert. Unabhängig vom Ausmaß der PPH oder den angewendeten Methoden sollte eine Person (z.B. Hebamme) die Effektivität der Maßnahmen bezüglich Blutverlust überwachen und dem Arzt mitteilen und auch gegebenenfalls die Patientin und deren Angehörige über den Sinn und die Absicht des jeweiligen Vorgehens unterrichten.

ENDOMETRITIS

Eine uterine Infektion oder Endometritis tritt in etwa 1–3% nach einer vaginalen Entbindung und bei etwa 5–15% aller geplanten Kaiserschnitte auf. Das Infektionsrisiko kann bis zu 50–60% bei denjenigen Frauen betragen, die nach einer protrahierten Geburt einer Sectio unterzogen werden müssen und keine antibiotische Prophylaxe erhalten. Die Durchführung einer antibiotischen Prophylaxe zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffes senkt das Risiko auf 15–20%.

Einige Mikroorganismen, die üblicherweise in der normalen Vaginalflora gefunden werden, sind für die Endometritis verantwortlich. Die wichtigsten Pathogene sind aerobe grampositive Kokken wie beispielsweise Gruppe-B-Streptokokken (GBS) und Enterokokken sowie aerobe gramnegative Keime wie Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und Proteus. Anaerobe grampositive Kokken und gramnegative Bazillen wie z.B. Bacteroides species können ebenfalls Infektionen verursachen. Diese Mikroorganismen können über den oberen Genitaltrakt ins Abdomen und gelegentlich sogar durch vaginale Untersuchungen während der Geburt oder Manipulationen während des chirurgischen Eingriffes in den Blutstrom verschleppt werden. In vielen Fällen sind die Infektionen polymikrobiell verursacht und erfordern für eine entsprechende Behandlung ein Breitbandantibiotikum. Die Risikofaktoren für intrauterine Infektionen sind in Tabelle 9.2 aufgezählt.

Tabelle 9.2: Risikofaktoren für eine intrauterine Infektion

  • Sectio caesarea
  • Jugendliche
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • protrahierte Geburt
  •  lange bestehender Blasensprung
  • multiple vaginale Untersuchungen
  • präexistente Infektionen (GBS, bakterielle Vaginose)
 

Die Patientinnen weisen üblicherweise Fieber >38

Die Behandlung einer uterinen Infektion besteht in der Verabreichung eines Breitbandantibiotikums nach eventueller Abnahme von Vaginal- und Blutkulturen. Kurze Behandlungen mit den Breitbandantibiotika Gentamicin, Clindamycin oder Ampicillin sind für leichte bis mittelgradige Infektionen nach vaginaler Entbindung meist ausreichend. Ausgeprägtere postoperative Wundinfektionen können durch eine Kombination der genannten Antibiotika oder durch ein Cephalosporin der neueren Generation behandelt werden. Etwa 48–72 Stunden nach Beginn der antibiotischen Behandlung kommt es auch zur Fieberfreiheit; bei afebrilen Patientinnen kann nach 24–48 Stunden die Antibiotikatherapie beendet werden und sie können nach Hause gehen.

SEPTISCHE PELVINE THROMBOPHLEBITIS

Eine septische Thrombophlebitis tritt mit 0,5 bis 2% postpartal häufiger bei einem Kaiserschnitt und intrauterinen Infektionen als nach vaginaler Geburt auf. Die postpartale Periode ist bezüglich einer Koagelbildung aufgrund der Hyperkoagulabilität, der Veränderung der Gefäßwände und des langsameren Blutflusses bzw. der Stase insbesondere nach einem operativen Eingriff besonders gefährdet. Bei einer Endometritis kann es darüber hinaus noch zu einer Verschleppung von pathogenen Keimen in die venöse Zirkulation kommen, was dann zu einer Störung des vaskulären Endothels und schließlich zur Thrombose führt. Eine septische pelvine Thrombophlebitis kann sich auf zwei Arten präsentieren. Die Patientin kann innerhalb der ersten 48–96 Stunden nach der Geburt Fieber und abdominale Schmerzen auf der betroffenen Seite aufweisen. Weitere Symptome wie eine erhöhte Pulsfrequenz, abdominale Druckempfindlichkeit und geringe oder fehlende Darmgeräusche können auftreten. Der Schmerz kann in die Leistengegend, in den Oberbauch oder in die Flanke ausstrahlen. Tachypnoe, Stridor oder Dyspnoe können bei einer Lungenembolie auftreten. Differentialdiagnostisch sind Pyelonephritis, Appendizitis, Nephrolithiasis, Hämatom im Bereich des Lig. latum, Torsion der Adnexe oder ein Beckenbodenabszess auszuschließen.

Die zweite, häufigere Symptomatik bei einer septischen pelvinen Thrombophlebitis ist ein ungeklärtes Fieber. Man nimmt meist an, dass es sich um eine uterine Infektion handelt, und verabreicht konsequenterweise Antibiotika. Das Fieber persistiert jedoch trotz antibiotischer Therapie und es kann zu einer symptomatischen Verbesserung kommen, sodass es nicht nach einer kritischen Erkrankung aussieht. Differentialdiagnostisch sollten Nebenwirkungen von Medikamenten, virale Infektionen, Kollagenerkrankungen, Wundinfektionen oder pelvine Abszesse ausgeschlossen werden. Diagnostisch ist in solchen klinischen Fällen ein CT oder MR zu überlegen. Diese Untersuchungen sind sehr sensitiv bezüglich der Entdeckung größerer Thromben in den wichtigen pelvinen Gefäßen, können aber auch pelvine Abszesse ausschließen. Wenn kleinere Thromben die Ursache sind, kann gelegentlich auch ein CT oder MR die Vermutung nicht bestätigen; die Verbesserung der Symptomatik auf eine Heparin-Therapie kann letztlich dann die Diagnose stützen.

Die übliche Behandlung bei einer septischen pelvinen Thrombophlebitis besteht in einer therapeutischen Dosierung von Heparin i.v. oder niedermolekularen Heparinen („Low molecular weight heparin“, LMWH). Die intravenöse Heparin-Therapie sollte bei einem etwa zweifach höheren aPTT-Wert adjustiert werden. Die Wirkung einer LMWH-Therapie kann durch den anti-Xa-Spiegel kontrolliert werden. Die Therapie sollte für 7–10 Tage fortgesetzt werden. Es ist nicht klar, ob eine Antikoagulantien-Therapie länger gegeben werden sollte. Zusätzlich wird während der gesamten Heparin-Therapie meistens eine Breitbandantibiotika-Therapie mit Gentamicin und Clindamycin verabreicht. Jüngste Studienergebnisse lassen jedoch Zweifel an der Notwendigkeit von Antibiotika aufkommen, solange die Blutkulturergebnisse negativ sind und sich die Patientinnen unter Heparin erholen. Zu einer Verbesserung des klinischen Zustandsbildes sollte es innerhalb von 48–72 Stunden Heparin-Therapie kommen. Falls es zu keiner Besserung kommt, ist in seltenen Fällen auch eine chirurgische Intervention notwendig; diese sollte natürlich auf der klinischen Einschätzung und einer relativ sicheren Diagnose beruhen.

WUNDINFEKTIONEN

Eine Infektion der Sectioinzision ist stark mit einer Endometritis assoziiert und kommt bei etwa 3–5% aller Fälle vor. Die verursachenden Mikroorganismen sind in der überwiegenden Anzahl der Fälle Staphylokokkus aureus, aerobe Streptokokken und aerobe sowie anaerobe Bacilli. Die zwei wichtigsten Risikofaktoren bei einer Wundinfektion sind einerseits die Menge an kontaminierenden Bakterien und andererseits die Resistenz des Patienten gegenüber den bakteriellen Organismen. Verschiedene Risikofaktoren sind in Tabelle 9.3 zusammengefasst.

Tabelle 9.3: Risikofaktoren für Wundinfektionen

  • schlechte chirurgische Technik
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • lange zurückliegender Blasensprung
  • präexistente Infektionen (Chorioamnionitis)
 
  • Adipositas
  • Diabetes mellitus
  • Immundefizienz
  • Kortikosteroid-Therapie
  • immunsuppressive Therapie

Es gibt zwei Quellen für postoperative Wundinfektionen: endogene durch die Besiedelung des Patienten und exogene, die von der Umwelt stammen. Endogene Quellen sind beispielsweise Bakterien aus der Scheide oder vom Zervixbereich. Exogene Quellen beinhalten die Rasierung des Operationsgebietes, Verwendung eines chirurgischen elektrischen Messers oder von Penrose Drains, verlängerter präoperativer Spitalsaufenthalt, nächtliche oder Noteingriffe (eine etwa 3- bis 4fache Erhöhung tritt ein, wenn aufgrund von fetalem Distress eine Sectio indiziert ist) und auch die Dauer des chirurgischen Eingriffes.

Beim Patienten kommt es üblicherweise zu Fieber, abdominaler Druckempfindlichkeit, Erythem und Induration im Wundbereich. An Wundinfektionen sollte auch dann gedacht werden, wenn es zu keinem oder schlechtem Ansprechen auf eine antibiotische Therapie wegen vermuteter Endometritis gekommen ist. Eine Sondierung der Inzision mit einem Wattestäbchen kann zum Austreten von Eiter führen.

Früh einsetzende Wundinfektionen treten innerhalb der ersten 48 Stunden postoperativ auf und werden durch eine Erhöhung der Temperatur und besondere Veränderungen der Wunde bzw. der Bauchdecke wie Zellulitis oder Verfärbungen der Haut angekündigt. Die Ursache für frühe Wundinfektionen sind β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A oder Clostridium perfringens sowie Gruppe-B-Streptokokken.

Gruppe-A-Streptokokken verursachen eine diffuse Zellulitis der Haut und des subkutanen Gewebes mit einem wässrigen Exsudat. Prompte Verabreichung eines Antibiotikums und die Exzision von nekrotischem Gewebe sind wichtig, um eine potenziell fatale nekrotisierende Fasziitis mit Bakteriämie und disseminierter intravasaler Koagulation zu vermeiden.

Ein „Toxic Shock“-Syndrom ist zwar selten, aber eine potenziell letale Komplikation einer frühen Wundinfektion; es ist meistens durch Staphylokokkus aureus verursacht. Die Symptome sind Hypotension/Synkopen, erythematöser Ausschlag, Erbrechen und Diarrhö und später ein kompletter klinischer Verfall der Organfunktionen. Die frühzeitige Diagnose und Therapie sind dringend notwendig und inkludieren neben der geeigneten antibiotischen Therapie entsprechende Infusionen und lebensrettende Maßnahmen.

Behandelt werden Wundinfektionen durch eine Eröffnung und Drainierung der Wunde im Inzisionsbereich mit anschließender Spülung mittels Kochsalzlösung und eventuell spezifischen lokalen Salben zur Verbesserung der Wundheilung. In der Vergangenheit wurden entweder trockene oder feuchte lokale Behandlungen durchgeführt; in neuerer Zeit gibt es spezielle „wundfreundliche“ Behandlungen, die die Feuchtigkeit erhalten, den Heilungsverlauf verbessern und eine Barriere gegen exogene Bakterien darstellen (z.B. V.A.C. Wund Management). Diese müssen meist nur mehr 3x pro Woche anstatt täglich mehrmals gewechselt werden, was zu einer entsprechenden Reduktion sowohl der Pflegeaufwendungen als auch der Belastung der Patientin führt. Zusätzlich verursachen diese modernen Wundbehandlungen auch weniger Schmerzen und erhöhen den Komfort.

Eine genaue Wundinspektion sollte bei jedem Verbandwechsel durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass das Wundrandgewebe rosa und gesund aussieht. Jedes purulente Exsudat muss weiter behandelt werden. Hospitalisierten Patientinnen wird auch intravenös ein Antibiotikum verabreicht. Jene Patientinnen, bei denen die Wundinfektion nicht zu ausgeprägt ist, können auch ambulant mit einem oralen Antibiotikum behandelt werden. Falls die Wundinfektion ausgedehnter ist, sollte aber eine stationäre Behandlung mit Öffnung und Debridement der Wunde erfolgen. Auch Angehörige können – entsprechend instruiert – zur lokalen Wundbehandlung herangezogen werden. Auch eine ambulante Behandlung durch entsprechende Gesundheitsdienste ist denkbar.

INFEKTIONEN DER HARNWEGE

Ein postpartaler Harnwegsinfekt kommt in etwa 2–16% nach einer operativen Entbindung – üblicherweise als Folge der Katheterisierung – vor. Etwa 80% aller nosokomialen Harnwegsinfekte bei hospitalisierten Patienten sind Folge eines Dauerkatheters. Besonders wenn eine längere Verweildauer eines Katheters geplant ist, sollte man auf eine sterile Applikationstechnik und eine akribische Überwachung der Hygiene nach Insertion achten. Die Inzidenz einer Harnwegsinfektion ist bei Patientinnen mit Dauerkatheter, bei Diabetes mellitus und bei schwerkranken Patientinnen erhöht.

Meistens wird der Harnkatheter bei Patientinnen nach Kaiserschnitt spätestens am 2. Tag entfernt. Verletzungen der Harnblase und Urethra infolge der Katheterisierung oder während der vaginalen Geburt prädisponieren zu Harnwegsinfektionen. Schwierigkeiten bezüglich des Urinierens nach Katheterentfernung oder nach einer vaginalen Geburt sind nicht ungewöhnlich und deshalb nicht diagnostisch verwendbar in Hinblick auf einen Harnwegsinfekt. Weiterbestehende Schwierigkeiten mit dem Urinieren nach der Geburt sollten jedoch untersucht werden. Die Charakteristika eines Harnwegsinfekts sind Dysurie, Miktionsfrequenz, Fieber, Harndrang, Schmerzempfindlichkeit der kostovertebralen Winkel und eine Hämaturie bzw. Pyurie im Harnstreifenbefund.

Klinisch wird eine Harnkultur zur Diagnose und Therapie eines Harnwegsinfekts benötigt und man sollte deshalb Katheterurin von der Patientin gewinnen. Danach kann die antibiotische Therapie mit entsprechender Reevaluation nach Eintreffen der bakteriologischen Ergebnisse begonnen werden. Man sollte auch auf die persönliche Hygiene achten und das betreffende Areal entsprechend spülen. Dies dient aber nicht nur der Hygiene, sondern ist auch schmerzlindernd. Auch eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr, beispielsweise in Form von 6–8 Gläsern Wasser, sollte gefördert werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Postpartale Komplikationen sind nicht sehr häufig, weisen aber, wenn sie nicht erkannt und frühzeitig behandelt werden, ein signifikantes Morbiditätsrisiko auf. Das Pflegepersonal sollte etwaige Probleme früh identifizieren und entsprechende weitere Schritte unternehmen, um zusätzliche Komplikationen zu vermeiden. Das Pflegepersonal spielt auch bezüglich der Information und Aufklärung eine wichtige Rolle. Entsprechende sorgsame und eingehende Erklärungen der häufigsten postpartalen Komplikationen bei allen Patientinnen können zu einer frühen Intervention beim Auftreten von Problemen führen.


REFERENZLITERATUR

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  2. Duff P (2002). Maternal and perinatal infection (Chapter 40). In: SG Gabbe, JR Niebyl, and JL Simpson (Eds.) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (Ed. 4), Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, pp. 1293-1345 [note especially pp. 1299-1300 and 1303-1308].

  3. Jacobs AJ (2006). Causes and treatment of postpartum hemorrhage. http://www.uptodate.com.

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  6. Worley CA (2005). So, what do I put on this wound? Making sense of the wound dressing puzzle: Part II. Dermatology Nursing, 17(3), 204–205.

  7. Worley CA (2005). So, what do I put on this wound? Making sense of the wound dressing puzzle: Part III. Dermatology Nursing, 17(4), 299–300.


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