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  Fall Nr.698 - MEKONIUM

PeriFACTS
Fall Nr.698
MEKONIUM
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-Peri-FACTS-Fall Nr. 698:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Bestandteile von Mekonium aufzuzählen,
  • die klinische Bedeutung eines Mekonium-hältigen Fruchtwassers zu beschreiben,
  • eine Strategie zur Behandlung von Neugeborenen nach Geburt mit Mekoniumabgang zu entwickeln.

EINLEITUNG

Mekonion kommt aus dem Griechischen und bedeutet Mohnsaft oder Opium. Ein grünliches Fruchtwasser bei einem schläfrigen Neugeborenen führte zum Terminus Mekonium. Obwohl Mekonium kein allzu glamouröses geburtshilfliches Thema ist und deshalb auch keine Abbildungen oder Fotos in diesem Abschnitt gezeigt werden, wird seine Bedeutung bzw. Behandlung immer wieder diskutiert. Mekonium-hältiges Fruchtwasser wurde mit einer fetalen Hypoxie und Azidose in Zusammenhang gebracht, tritt aber gewöhnlich bei Feten ohne offensichtliche Beeinträchtigung auf. Die Empfehlungen bezüglich des intrapartalen Managements bei Nachweis von Mekonium reichen von der Amnioninfusion und forciertem neonatalen Absaugen bis zu überhaupt keiner Intervention. Einige Autoren haben auch gemeint, Mekonium ist lediglich ein Hinweis für einen abgelaufenen hypoxischen Vorfall, per se aber von keiner Bedeutung. Die Tatsache, dass Mekonium klinisch relativ häufig auftritt, zeigt unsere diesbezüglich teilweise doch sehr limitierten medizinischen Kenntnisse auf.

BILDUNG, ZUSAMMENSETZUNG UND EIGENSCHAFTEN VON MEKONIUM

Mekonium besteht aus Wasser, Proteinen, Lipiden, Cholesterin, Enzymen, Zellen und Vernix. Gallenpigmente aus dem Gallenblasentrakt geben dem Mekonium seine grüne Farbe. Innerhalb einer Stunde nach Exposition färben sich die Plazenta und die Nabelschnur an, wobei die Intensität der Färbung proportional zur Mekoniumkonzentration und zur Dauer der Exposition ist.

Die Fingernägel von Feten färben sich innerhalb von etwa 4–6 Stunden und die Vernix, die in Mekonium gelöst ist, innerhalb von 12–14 Stunden gelblich. Diese Information kann postpartal bezüglich der Bestimmung der Zeitspanne seit dem Abgang von Mekonium wesentlich sein, insbesondere bei Mekoniumaspiration, wo Fragen zum Zeitpunkt der Mekoniumpassage auch forensisch interessant werden können.

Mekonium beeinflusst auch die Lungenreifung. Die L/S-Ratio kann beispielsweise zunehmen, abnehmen bzw. sich nicht vorhersagbar verändern, wenn man Mekonium zu Fruchtwasserproben beimengt. Eine PG-Analyse ist bei stark Mekonium-hältigem Fruchtwasser nicht verlässlich, bei leichteren Fällen möglicherweise schon. Bei der Interpretierung der fetalen Lungenreife aus Mekonium-hältigem Fruchtwasser sollten Kliniker deshalb vorsichtig sein.

Eine verstärkte Echogenität bzw. körnige Struktur des Fruchtwassers bei einer Ultraschalluntersuchung wird häufig mit dem Abgang von Mekonium in Zusammenhang gebracht. Aber auch die Vernix caseosa zeigt ein ähnliches Bild, wodurch es nicht spezifisch für Mekonium ist und dadurch nicht unbedingt für eine weitere Entscheidung bezüglich des Managements herangezogen werden kann.

THEORIEN DES MEKONIUMABGANGS

Da Mekonium selten vor der 34. SSW abgeht, kann das Vorhandensein im Fruchtwasser auf die Reife des Gastrointestinaltrakts in späteren Schwangerschaftsabschnitten hinweisen, wenn sich die Passagezeit im fetalen Dünndarm verkürzt. Eine gewisse Unreife der Darminnervation kann bei Frühgeburten zur Verhinderung von Mekoniumabgang führen; je reifer der Fetus, umso stärker spricht der Intestinaltrakt auf autonome Stimuli an. Deshalb nehmen manche an, dass es sich bei einem Mekoniumabgang um ein natürliches Reifungsphänomen handelt, das einfach bei manchen Feten bereits vor der Geburt auftritt. Obwohl diese Reifungsvorgänge nicht erklären, weshalb Mekonium von einem Feten in das Fruchtwasser abgegeben wird und vom anderen nicht, sind Reifungsvorgänge natürlich ein integrierender Bestandteil des Prozesses.

Versuche von Studien im Tierexperiment und beim Menschen, eine kausale Beziehung zwischen einer fetalen Hypoxie und der Darmperistaltik herzustellen, ergaben bisher inkonsistente Ergebnisse. Einige Forscher berichteten über eine Verstärkung der Peristaltik und von Mekoniumabgang unter hypoxischen Bedingungen, andere konnten diesen Zusammenhang nicht bestätigen. Unser Verständnis der Beziehung zwischen dem Auftreten von Mekonium und einem eventuellen fetalen Distress ist somit inkomplett und bei vielen Geburten mit Mekoniumabgang gibt es keine offensichtliche Ursache.

INZIDENZ UND ZUSAMMENHANG MIT DEM PERINATALEN ERGEBNIS

Mekoniumabgang findet man etwa bei 7–22% der Termingeburten und bei bis zu 40% der Übertragungen. Frühere Berichte gehen von einem erhöhten Risiko bezüglich der perinatalen Morbidität und Mortalität bei Mekoniumabgang – insbesondere bei gleichzeitig bestehenden fetalen CTG-Alterationen – aus. Der Zusammenhang zwischen intrapartalem Mekoniumabgang und erniedrigten Apgar-Werten bleibt aber unklar, da die meisten Untersuchungen über Mekonium und ungünstige neonatale Ergebnisse die CTG-Alterationen nicht einbezogen haben.* Die Schlussfolgerungen bei jenen, die diese ebenfalls auswerteten, blieben inkonsistent und manche Gruppen konnten keine Unterschiede bezüglich der Apgar Scores, der Nabelschnur-pH-Werte bzw. der kindlichen Azidosefrequenz bei Mekoniumabgang im Vergleich mit einem Normalkollektiv nachweisen. Zumindest bei manchen Apgar-Score-Differenzen ist auch nicht klar, ob sie nicht eher durch das endotracheale Absaugen als durch einen Mekoniumabgang selbst entstanden, was die Situation auch nicht klärt.

KONSISTENZ VON MEKONIUM

Verschiedene Untersuchungen haben versucht, ein eingedicktes Mekonium mit einer höheren Inzidenz an schlechten neonatalen Ergebnissen zu korrelieren. Die Interpretation dieser Studienergebnisse sollte sich aber des subjektiven Umstandes der Beurteilung, ob ein Mekonium/Fruchtwassergemisch dünnflüssig (wässrig, leicht, durchsichtig) oder dickflüssig (Erbsbrei-artig, körnig, viskös, opak) ist, bewusst sein. Einige Autoren haben bei dickflüssigem Mekonium über niedrigere Apgar-Werte und schlechtere MBU(Mikroblutgas-Untersuchungen)-pH-Werte berichtet, andere wiederum nur eine Korrelation zwischen der perinatalen Morbidität und ungünstigen CTG-Veränderungen herstellen können. Die derart widersprüchlichen Ergebnisse bezüglich eines dickflüssigen Mekoniums konnten noch nicht vollständig geklärt werden; dickflüssiges Mekonium wird aber intuitiv von den meisten Geburtshelfern als eher ungünstiges Zeichen im Vergleich zu dünnflüssigem betrachtet. Das Auftreten von Mekonium per se ist noch kein zwingender Grund zur Durchführung einer MBU; wenn aber das Mekonium dickflüssig ist und gleichzeitig ein schlecht einschätzbares CTG besteht, sollte – beispielsweise durch eine MBU – die Situation weiter abgeklärt werden.

Dick- oder dünnflüssiges, Mekonium-verfärbtes Fruchtwasser?

Es ist klar, dass der Grad der Verfärbung des Fruchtwassers von verschiedenen Faktoren abhängt: von der Menge an Mekonium, die ins Fruchtwasser abgegeben wird, vom zur Verdünnung verfügbaren Fruchtwasservolumen und von der Zeitspanne, während der der Fetus das Fruchtwasser durch Verschlucken filtern kann, wodurch ein Teil des Mekoniums entfernt und durch Urinieren das Fruchtwasserreservoir neuerlich verdünnt werden kann.

Vor einem Vierteljahrhundert haben Fenton und Steer die Bedeutung von Mekonium-verfärbtem Fruchtwasser bei normalem CTG infrage gestellt und in einem Überblick von Katz und Bowers wurde festgehalten: „… bei normalem CTG und Mekonium-verfärbtem Fruchtwasser ist das neonatale Ergebnis ähnlich dem bei klarem Fruchtwasser. Wenn allerdings Feten mit Mekonium antepartal Zeichen von fetalem Distress aufweisen, sind die Ergebnisse ähnlich wie bei Herzfrequenz-Alterationen bei klarem Fruchtwasser.“ Nach derzeitigem Wissen kann man diese medizinische Sicht nachvollziehen und Mekonium per se lässt nicht unmittelbar auf eine fetale Distress-Situation während der Geburt schließen und erfordert auch keine Interventionen, außer wenn andere Parameter dies erforderlich machen.

Der wichtigste klinische Hinweis bei Mekonium-verfärbtem Fruchtwasser ist einfach eine erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich anderer Zeichen einer kindlichen Beeinträchtigung. Insbesondere sollte eine genaue (eventuell interne) Aufzeichnung des kindlichen CTGs erfolgen und möglicherweise sollte man die Neonatologen zur Geburt beiziehen.

VERMEIDUNG EINES MEKONIUM-ASPIRATIONS-SYNDROMS (MAS)

Eine Mekoniumaspiration besteht, wenn Mekonium unterhalb der Stimmbänder bzw. in der Lunge des Neugeborenen gefunden wird. Bei Mekonium-hältigem Fruchtwasser tritt dies bei etwa einem Drittel aller Neugeborenen wahrscheinlich aufgrund von Atembewegungen bzw. einer fetalen Schnappatmung auf. Zwischen 2 und 8% aller Neugeborenen bei Mekonium-verfärbtem Fruchtwasser entwickeln ein sogenanntes Mekonium-Aspirations-Syndrom (MAS), das durch einen neonatalen respiratorischen Distress charakterisiert ist. In der leichtesten Ausprägung kommt es nur zu einer neonatalen Tachypnoe (erhöhte Respirationsfrequenz), die mit einem normalen pH und erniedrigtem PCO2-Wert einhergeht und innerhalb von wenigen Tagen verschwindet. In schwereren Fällen kann es bei diesem Syndrom zu einer Hypoxämie, Azidose und einem respiratorischen Versagen innerhalb von Minuten oder Stunden nach der Geburt kommen. Pathophysiologisch wurde eine Kombination von mechanischer Obstruktion und biochemischer Inflammation der Bronchiolen durch grobkörniges Mekonium angenommen. Durch nachfolgende vaskuläre pulmonale Spasmen kann es zu einer pulmonalen Hypertension und Rechts-links-Shunt im Foramen ovale oder Ductus arteriosus kommen, wodurch wiederum schlecht oxygeniertes Blut die Lungen umgehen und in die systemische Zirkulation geraten kann. Eine ausgeprägte Hypoxie kann in Einzelfällen eine externe Oxygenierung durch eine „Extrakorporale Membran-Oxygenierung“ (ECMO) notwendig machen. Dies wird einerseits durchgeführt, um die Oxygenierung zu gewährleisten und andererseits um ein Barotrauma (Lungenschaden durch zu hohen Ventilationsdruck) so lange zu verhindern, bis es zu einer Abheilung im Alveolenbereich kommt und die Lungenfunktion zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung ausreicht. Die Mortalität bei einem MAS ist mit bis zu 40% sehr hoch.

TRACHEALE ABSAUGUNG

Da man annimmt, dass in der Pathogenese des MAS die Inhalation von Mekonium bei der Geburt eine zentrale Rolle spielt, wurden das Absaugen des kindlichen Rachens bzw. die Visualisierung der Stimmbänder und das Absaugen im Bereich der Trachea zur Minimierung einer tieferen Aspiration vorgeschlagen. Frühere Studien unter Anwendung der sogenannten DeLee-Absaug-Technik mit einer selektiven trachealen Intubation und tiefem Absaugen berichteten über eine Reduzierung des MAS und schienen den Verdacht, dass die Mekoniumaspiration beim ersten Versuch der kindlichen Atmung auftritt, zu bestätigen. Bei einer Mekoniumverfärbung des Fruchtwassers wurde deshalb die DeLee-Absaugung das Standardvorgehen und meist von einer laryngoskopischen Visualisierung der Stimmbänder mit oder ohne endotracheale Absaugung gefolgt. Trotz der weit verbreiteten Akzeptanz dieser Technik haben jüngere Untersuchungen gewisse Bedenken bezüglich des DeLee-Absaugens im Vergleich zum alleinigen Absaugen der Mundhöhle ergeben. Das Absaugen generell wurde ebenfalls infrage gestellt. Eine große randomisierte Studie von Vain et al konnte keinen Vorteil von irgendeiner Art der Absaugung zeigen, wenn deprimierte Neugeborene einer relativ aggressiven Form der Reanimation durch Neonatologen unterzogen wurden.

Auch ein intensives Absaugen vor dem ersten Atemzug kann Mekonium, das bereits vor der Geburt in die Lungen aspiriert wurde, nicht entfernen und damit auch das MAS nicht verhindern. Eine Mekoniumaspiration in utero ist dokumentiert und durch Autopsie-Untersuchungen bestätigt, die Mekonium in den Alveolen von totgeborenen Kindern und bei Neugeborenen, die intensiv vor dem ersten Atemzug abgesaugt wurden, nachgewiesen haben. Auch Tiermodelle wurden zur Illustrierung einer intrauterinen Mekoniumaspiration bei hypoxischen und azidotischen Feten herangezogen. Aus diesem Grund können manche Fälle eines MAS offenbar trotz aggressiver Intervention nicht verhindert werden. Weitere Untersuchungen konnten dann dieselbe Effektivität aggressiverer Formen des Absaugens wie in den früheren Berichten nicht mehr demonstrieren.

Das Auftreten von Mekonium ist relativ häufig und trotzdem tritt ein MAS nur bei einem sehr kleinen Teil der Neugeborenen auf, wobei häufig CTG-Alterationen vor bzw. während der Geburt beobachtet werden. Pathologische Auffälligkeiten im Thoraxröntgen sind bei Kindern von Mekoniumgeburten verbreitet, die meisten weisen aber keine Beeinträchtigung der Respiration auf. Basierend auf diesen Beobachtungen nimmt man an, dass Mekonium alleine zwar eine reaktive Pneumonie auslösen kann, aber selten zu einer ernsten Lungenerkrankung bei normal entwickelten Lungen führt. Eine intrauterine Hypoxie könnte zu einer fetalen Schnappatmung und damit zu einer potenziellen Vergrößerung des inhalierten pulmonalen Mekoniumvolumens führen. Wenn die Lungen dann noch durch eine akute Asphyxie beeinträchtigt sind, könnte es zu der Mekoniumpneumonie durch eine Verstärkung der Konstriktion der Pulmonalarterien, die in einer pulmonalen Hypertension, in Rechts-links-Shunt im persistierenden Ductus arteriosus und in einer Verschlechterung der lokalen und systemischen Hypoxie resultiert, kommen. Dies verzögert auch die Ausscheidung von Mekonium, verlängert die pulmonale Inflammation und interferiert mit der Heilung im Bereich der Alveolen, wodurch es zu einer fortschreitenden Lungenbeeinträchtigung kommt.

SELEKTIVES ABSAUGEN BASIEREND AUF RISIKOFAKTOREN

Dickflüssiges Mekonium und abnorme CTG-Alterationen – insbesondere Tachykardie und späte Dezelerationen – wurden mit einem höheren Risiko für ein MAS in Zusammenhang gebracht. Eine operative Geburtsbeendigung ist ebenfalls häufiger bei Auftreten von Mekonium, aber dies ist wahrscheinlich auf die abnormen CTG-Alterationen und die geburtshilfliche Vorsicht zurückzuführen. Solange das CTG in Ordnung ist, gibt es auch keinen Hinweis darauf, dass eine Sectio caesarea einen Schutz bezüglich des MAS darstellt.

Verschiedene Studien untersuchten ein selektives Absaugen bzw. eine Intubation (inklusive Visualisierung der Stimmbänder) basierend entweder auf vorangegangenen CTG-Alterationen oder der Konsistenz des Mekoniums. Einige Autoren konnten – in durchaus großen randomisierten Studien wie beispielsweise der Studie von Wiswell et al – jedenfalls nur minimale oder nicht erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei vitalen Neugeborenen nach Mekoniumabgang mit ausschließlichem DeLee-Absaugen zeigen. Sie kamen zu dem Schluss, dass endotracheale Techniken für vitale Neugeborene unnötig sind.

AMNIONINFUSION

Eine Amnioninfusion wurde als potenzieller Weg zur Verdünnung und dadurch möglicherweise zur Verhinderung des MAS vorgeschlagen. Eine Amnioninfusion könnte auch ein vermindertes Fruchtwasservolumen auffüllen und durch die Verhinderung der Nabelschnurkompressionen zu einer Wiederherstellung der normalen fetalen Oxygenierung bzw. zu einer Erhöhung des Nabelschnur-pH-Wertes und damit zur Vermeidung einer fetalen Schnappatmung führen. Allerdings gibt es derzeit keine Hinweise darauf, dass das zu einem verminderten Risiko für ein MAS führt. Eine rezente umfangreiche randomisierte Studie von Fraser et al konnte keine Verbesserung des neonatalen Ergebnisses durch eine Amnioninfusion bei Mekoniumabgang aufzeigen.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Bedeutung und das Management eines Mekoniumabgangs in utero bleiben weiterhin eine gewisse Herausforderung für den Geburtshelfer. Der praktizierende Kliniker sollte wissen, dass die Daten bezüglich des Mekoniums inkomplett und oft widersprüchlich sind, wodurch es natürlich schwierig ist, entsprechende Empfehlungen abzugeben. Von einem praktischen Standpunkt aus sollten beim Auftreten von Mekonium potenziell involvierte fetale und neonatale Probleme dem Geburtshelfer bewusst sein und zu einer erhöhten Aufmerksamkeit führen. Das isolierte Auftreten eines Mekonium-verfärbten Fruchtwassers sollte allerdings auch zu keinen sinnlosen, sehr aggressiven oder nachteiligen Handlungen durch den Geburtshelfer führen. Der wichtigste Umstand zum Zeitpunkt der Geburt scheint die Vitalität des Neugeborenen und nicht die verschiedenen Absaugtechniken zu sein.


* Kontrolle bezüglich einer Variablen bedeutet, den Effekt dieser Variablen in der Analyse auszuschließen. Beispielsweise kann man das perinatale Ergebnis bei Geburten mit oder ohne Mekonium erheben, wenn das CTG unauffällig ist (Gruppe 1) und dann dasselbe Ergebnis bei Geburten mit oder ohne Mekonium evaluieren, wenn es CTG-Alterationen gibt (Gruppe 2). Unterschiede innerhalb der Gruppen reflektieren dann eher das Vorhandensein von Mekonium als den CTG-Effekt.


REFERENZLITERATUR

  1. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, Faron G, Alexander S, Goffinet F, Ohlsson A, Goulet C, Turcot-Lemay L, Prendiville W, Marcoux S, Laperriere L, Roy C, Petrou S, Xu HR, and Wei B (2005). Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. New England Journal of Medicine, 353(9), 909-917.

  2. Glantz JC and Woods JR (2004). Significance of amniotic fluid meconium. In: RK Creasy, R Resnik, and JD Iams (Eds). Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice, (Ed 5). Philadelphia, PA: WB Saunders, pp. 441-450.

  3. Katz VL and Bowes WA (1992). Meconium aspiration syndrome: Reflections on a murky subject. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 166(1), 171-183.

  4. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, and Vivas NI (2004). Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: Multicenter, randomized controlled trial. Lancet, 364(9434), 597-602.

  5. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D, Cleary GM, Panayot F, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Oltorf C and Padula M (2000). Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: Results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics, 105(1), 1-7.
Copyright© 2007 University of Rochester
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