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  Fall Nr.696 - ÜBERTRAGUNG DER SCHWANGERSCHAFT

PeriFACTS
Fall Nr.696
ÜBERTRAGUNG DER SCHWANGERSCHAFT

Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für den STRONG-Peri-FACTS-Fall Nr. 696:
Nach dem Durcharbeiten sollte der Leser fähig sein,

  • die Übertragung zu definieren,
  • Komplikationen der Übertragung zu identifizieren,
  • geeignete Management-Strategien bei Übertragung zu beschreiben.

EINLEITUNG

Für die meisten Frauen sind die 280 Tage oder 40 Wochen der Schwangerschaft wie eine Ewigkeit. Sie warten, staunen und machen sich Sorgen, ob alles in Ordnung sein wird. Wie wird die Geburt? Wem wird das Kind ähnlich schauen? Gerade wenn das Ende in Sicht ist, kann es sein, dass der errechnete Termin vorbeigeht und das Warten und die Sorgen nicht zu Ende sind. Die meisten Frauen entbinden am oder in der Nähe des errechneten Geburtstermins; etwa 10% allerdings entbinden nach dem errechneten Termin. Die medizinisch korrekte Definition einer „Übertragung“ ist eine Schwangerschaftsdauer >42 Wochen; üblicherweise wird in der geburtshilflichen Praxis heute aber bereits bei mehr als 41 Schwangerschaftswochen von einer Übertragung ausgegangen.

Das vorliegende STRONG-Peri-FACTS-Kapitel beschäftigt sich mit den Problemen und gegenwärtigen geburtshilflichen Behandlungsstrategien bei einer Übertragung der Schwangerschaft.

ÜBERTRAGUNG – WAS IST DAS EIGENTLICH?

Um überhaupt von einer Übertragung sprechen zu können, braucht man zunächst eine genaue Bestimmung des Schwangerschaftsalters. Die letzte Menstruation kann ungenau sein; etwa 20% der Schwangerschaften, die nach der letzten normalen Menstruation (LNM) bestimmt werden, sind bezüglich der SSW inkorrekt, entweder weil die LNM nicht sicher ist oder weil die Ovulation nicht am 14. CT stattfand. Im ersteren Fall kann es zu einer Unter- oder Überschätzung des Schwangerschaftsalters kommen, im zweiten Fall jedenfalls zu einer Überschätzung. Man glaubt, eine Frau ist bereits nach dem errechneten Termin, obwohl sie es eigentlich noch gar nicht ist. Ältere Studien vor der Ultraschallära tendierten zu höheren Fallzahlen an Frauen, die die 42. SSW erreichen bzw. darüber hinausgehen. Rezentere Studien zeigen niedrigere Zahlen, teilweise weil ein leichterer Zugang zu frühen Ultraschalluntersuchungen besteht und teilweise weil Geburtseinleitungen heute früher durchgeführt werden, sodass viele Frauen vor der 42. SSW entbunden sind. Einige neuere Untersuchungen konnten beim Vergleich LNM versus frühen Ultraschall zur Bestimmung der Schwangerschaftsdauer zeigen, dass sich die Rate an Übertragungen signifikant von etwa 10% bei Verwendung der LNM auf 2 bis 3% mittels Ultraschall senken lässt.

Aus diesem Grund sollte das Schwangerschaftsalter durch eine der folgenden Methoden bestätigt werden: Ein Ultraschall im 1. Trimenon mit einer SSL-Messung bei Frauen mit regulären Zyklen und bekannter LNM ist bezüglich des aktuellen Schwangerschaftsalters auf etwa 5 Tage genau, während Messungen des Kopfes, Abdomens und der Femurlänge im 2. Trimenon auf etwa 10 Tage genau sind. Die Bestimmung des Schwangerschaftsalters durch einen alleinigen Ultraschall ist wegen der großen Variationsbreite im fetalen Wachstum ungenau. Andere Methoden der Bestimmung des Schwangerschaftsalters wie anhand der Größe des Uterus, der ersten Auskultation fetaler Herztöne oder der ersten Kindesbewegungen können bis zu 2 Wochen differieren.

ÄTIOLOGIE DER ÜBERTRAGUNG

Der Terminus „errechneter Geburtstermin“ ist insofern etwas irreführend, als nur etwa eine von 20 Frauen tatsächlich an diesem Tag entbindet. Der Geburtsbeginn ist ein komplexes Ereignis von verschiedenen physiologischen Abläufen bei der Mutter, dem Feten und in der Plazenta. Eine Veränderung eines einzigen Schlüsselfaktors kann den gesamten Wehen- und Entbindungsprozess beeinträchtigen. Die Prostaglandin-E2- und -F2α-Synthese im Amnion und der Dezidua führt schlussendlich zur Stimulation der uterinen Kontraktionen. Die Prostaglandinsynthese resultiert ihrerseits aus verschiedenen hormonellen Stimulationen aus dem fetalen Gehirn, der Hypophyse, der Nebenniere und der Plazenta. Unsere Kenntnisse über den Zeitpunkt, ab wann der Uterus mit Wehen reagiert, sind nicht ganz vollständig und das inkludiert auch die Erfahrung, weshalb bei manchen Frauen die Wehen auch Wochen nach dem erwarteten Zeitpunkt nicht in Gang kommen. Einige Faktoren wie eine vorangegangene Übertragung, Primiparität, genetische Disposition, männliche Feten oder bestimmte fetale Anomalien (wie z.B. Anenzephalie) können prädisponierende Faktoren darstellen, aber die genaue Ätiologie ist unbekannt.

Eine Verzögerung des natürlichen Reifungsprozesses der Zervix kann auch zu einer Verzögerung des Wehenbeginns beitragen. Die Zervix besteht hauptsächlich aus fibrösem Bindegewebe und Kollagen. Im Verlauf der Schwangerschaft erhöht sich der extrazelluläre Flüssigkeitsanteil, während der Kollagenanteil abnimmt. Einige degradierende Enzyme und Kollagenasen wirken ebenfalls auf die Zervix ein und führen zu einer Remodellierung und zum physiologischen Zelltod. Die Invasion von Neutrophilen und Makrophagen triggert einen inflammatorischen Prozess und erhöht weiter die Sekretion degradierender Enzyme. Dadurch erhöht sich der extrazelluläre Flüssigkeitsanteil und führt zur weiteren Erweichung der Zervix. Eine Veränderung in einem dieser physiologischen Abläufe kann zu einer Verzögerung des Geburtsvorgangs und damit zu einer Übertragung führen.

KOMPLIKATIONEN BEI ÜBERTRAGUNG

Zusätzlich zu der irgendwie frustrierenden Situation für die Schwangere kann eine Übertragung auch verschiedene Komplikationen für das Kind verursachen. Die perinatale Morbidität und Mortalität erhöhen sich substanziell nach der 41. bzw. 42. SSW. Die perinatale Mortalität in der 40. SSW ist 2 bis 3 auf 1.000 Geburten und steigt in der 41. bzw. 42. SSW auf ungefähr 4 bis 7 auf 1.000 Geburten an. In der 43. SSW ist sie bereits 6-fach höher als in der 40. SSW und in der 44. SSW 7-fach höher. Auch das Risiko eines Kindstodes im 1. Lebensjahr ist erhöht.

Das fetale Risiko bei Übertragungen scheint mit der Abnahme der plazentaren Funktion assoziiert zu sein, wodurch es zur Prädisposition bezüglich einer fetalen Hypoxie bzw. pathologischer CTG-Veränderungen kommt. Ein Oligohydramnion ist ebenfalls häufiger bei Übertragung zu finden, was möglicherweise auch auf eine gewisse Plazenta-Insuffizienz zurückzuführen ist. Mekoniumabgang und die Möglichkeit einer kindlichen Aspiration treten bei Übertragung auch häufiger auf. Das verminderte Fruchtwasservolumen kann zu einer Konzentrationserhöhung des Mekoniums führen und damit bei Aspiration eine biochemische Pneumonie begünstigen.

Die fetale Dysmaturität ist eine weitere Komplikation der Übertragung. Ein Verlust des subkutanen Gewebes, Mekoniumverfärbungen und eine Ablösung der Haut kennzeichnen dieses Syndrom, das bei etwa 10–20% der Übertragungen auftritt. Feten mit Dysmaturität haben weniger Reserven und tolerieren deshalb auch die Wehen schlechter. Obwohl in den ungünstigsten Fällen die Dysmaturität zu SGA(small for gestational age)-Feten führt, ist eine Makrosomie wesentlich häufiger, da es zu weiterem In-utero-Wachstum des Feten kommt und daraus resultiert ein höheres Risiko für Schulterdystokien sowie andere Geburtsverletzungen. Im Vergleich zu Termingeburten wiegen bei Übertragung ungefähr doppelt so viele Feten ≥4.000 Gramm. Das macht die Geburt für die zukünftigen Mütter nicht einfacher und diese großen Kinder haben ein erhöhtes Risiko für Kephalhämatome, Plexus-brachialis-Verletzungen sowie Frakturen.

Es gibt auch einige Risiken für die betroffenen Mütter bei Übertragung. Die fetale Makrosomie kann eine protrahierte Geburt verursachen, häufiger Verletzungen des Geburtskanals und eine höhere Sectio-Rate. Zusätzlich zu diesen Problemen kommt noch eine entsprechend höhere psychische Belastung bzw. Ängstlichkeit.

EVALUATION UND MANAGEMENT

Da es derzeit keinen Konsensus bezüglich der exakten Definition einer Übertragung gibt, findet man in der geburtshilflichen Literatur eine Reihe von Evaluationsmaßnahmen und Behandlungsoptionen bei Übertragung. Wegen der Gefahr der beginnenden plazentaren Funktionsstörung beinhalten die meisten Empfehlungen eine oder zwei wöchentliche Kontrollen ab etwa der 41. SSW. Eine entsprechende Verbesserung des perinatalen Ergebnisses mit derartigen Kontrollen konnte allerdings noch nicht bewiesen werden. Diese Kontrollen bestehen meistens aus einer CTG-Aufzeichnung und einer sonographischen Kontrolle des Fruchtwasserindex. Die Kombination aus diesen zwei Tests wird meistens als „modifiziertes biophysikalisches Profil“ bezeichnet und scheint einen ähnlichen prädiktiven Wert wie ein komplettes „biophysikalisches Profil“ (BPP) aufzuweisen. Falls das CTG und das Fruchtwasser normal sind, besteht keine Notwendigkeit, ein komplettes BPP durchzuführen; es gibt keinen bewiesenen Vorteil eines kompletten BPP beim Monitoring der Übertragung.

Es bleibt also die Frage, ob bei unauffälligem CTG und normaler Fruchtwassermenge bei einer Übertragung eine Geburtseinleitung durchgeführt oder weiter expektativ zugewartet werden sollte. Einige randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass nur minimale Differenzen bezüglich der Morbidität und Mortalität bei beiden Optionen bestehen. Ein weiteres Zuwarten erscheint insbesondere bei unreifer Zervix, unauffälligem CTG und Fruchtwasser sowie dem entsprechenden Wunsch der Schwangeren sinnvoll. Möglicherweise ist dadurch – allerdings bei wahrscheinlich höherem Risiko für eine Mekoniumaspiration – die Rate an operativen Entbindungen niedriger. Nicht alle Studien zeigen aber eine höhere Sectio-Rate bei Einleitung nach dem errechneten Geburtstermin und manche Frauen wollen früher oder später auch die Geburtseinleitung. Bezüglich der implementierten Kosten scheint eine Geburtseinleitung auch etwas günstiger als ein abwartendes Prozedere mit den entsprechenden Kontrollen zu sein.

Generell gibt es folgende Empfehlungen hinsichtlich der Überwachung und Geburtseinleitung bei Übertragung:

• Gegenwärtig empfiehlt man in der geburtshilflichen Praxis eine Einleitung bei Vorliegen eines günstigen Zervixscores ab etwa der 41. SSW. Falls die Zervix ungünstig ist oder die Schwangere weiter zuwarten möchte, ist eine engmaschige Kontrolle bis zur 42. SSW bei entsprechend normalen Tests akzeptabel.

• Im Falle einer unreifen Zervix kann eine Zervixreifung vor der eigentlichen Geburtseinleitung überlegt werden.

• Eine wöchentliche CTG-Ableitung und die Erhebung des Fruchtwasserindex (FI) sollten mit der 40./41. SSW beginnen und nach der 41. SSW zweimal wöchentlich erfolgen.

• Eine Geburt bei den ersten Zeichen einer fetalen Beeinträchtigung ist Teil jeder Option.

• Die Kombination der CTG-Ableitung und der Erhebung des Fruchtwasserindex ist bei den Kontrollen nach dem errechneten Geburtstermin üblich.

ZUSAMMENFASSUNG

Zusammengefasst gibt es bei einer Übertragung viele Herausforderungen für die betroffene Frau und ihren Arzt, wobei die Entbindung eines gesunden Kindes das wichtigste Ziel darstellt. Die Vor- und Nachteile des weiteren Zuwartens auf den spontanen Wehenbeginn gegenüber einer Geburtseinleitung müssen mit der betroffenen Frau diskutiert und eine gemeinsame Entscheidung bezüglich des weiteren Managements sollte getroffen werden. Ein weiteres Zuwarten beinhaltet bei einer ansonsten unkomplizierten Schwangerschaft eine gewisse Überwachung ab etwa der 41. SSW und kann bei entsprechender Zustimmung von beiden Seiten erfolgen. Bei einer Entscheidung zur Geburtseinleitung sollte eine entsprechende Wahl zwischen Zervixreifung mit Geburtseinleitung oder alleiniger Wehenauslösung auf der Basis des Bishop-Scores erfolgen. Wegen der erhöhten neonatalen Morbidität und Mortalität bei Übertragung und der Verwendung von zerixreifenden Substanzen bzw. von Oxytocin wird ein kontinuierliches fetales Monitoring während der Geburt empfohlen.


REFERENZLITERATUR

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Patterns (Sept 2004). Management of post-term pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists.

  2. Lien JM, Morgan MA, Garite TJ, Kennedy KA, Sassoon DA, and Freeman RK (1998). Antepartum cervical ripening: Applying prostaglandin E2 gel in conjunction with scheduled nonstress tests in postdates pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 179(2), 453-457.

  3. Rand L, Robinson JN, Economy KE, and Norwitz ER (2000). Post-term induction of labor revisited. Obstetrics and Gynecology, 95(5), 779-783.

  4. Resnik JL and Resnik R (2004). Post-term pregnancy (Chapter 35). In: RK Creasy and R Resnik (Eds). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (Ed 5). Philadelphia, PA: Saunders (an imprint of Elsevier), pp. 663-669.

  5. Sanches-Ramos L, Oliver F, Delke I, and Kaunitz AM (2003). Labor induction versus expectant management for post-term pregnancies: A systematic review with meta-analysis. Obstetrics and Gynecology, 101(6), 1312-1318.

 

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