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  Fall Nr.681 - SINUSOIDALE FETALE HERZFREQUENZMUSTER

PeriFACTS
Fall Nr.681
SINUSOIDALE FETALE HERZFREQUENZMUSTER
Editor-in-Chief:
James R. Woods, Jr., M.D.
Überarbeitung:
Univ. Prof. Dr. Christian Egarter
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abteilung für Forschung und Ausbildung

Lernziele für Fall Nr. 681:
Nach Abschluss des Kapitels verfügt der Leser über folgendes Wissen:

  • Beschreibung charakteristischer sinusoidaler fetaler Herzfrequenzmuster
  • Differenzierung eines sinusoidalen fetalen Herzfreqenzmusters von einem pseudo-sinusoidalen Herzfrequenzmuster
  • Interpretation eines saltatorischen/ausgeprägten Variabilitätsmusters im Gegensatz zu einem präterminalen fetalen Herzfrequenzmuster

EINLEITUNG

Die Deutung der fetalen Herzfrequenz ist umso schwieriger, je weniger das Muster und die Terminologie zusammenpassen. In diesem Kapitel werden zwei Themen diskutiert, die häufig zu Verwechslungen führen: 1. sinusoidale versus pseudo-sinusoidale fetale Herzfrequenzmuster und 2. saltatorische oder ausgeprägte Variabilität der fetalen Herzfrequenz. Der Leser soll darauf aufmerksam gemacht werden, dass es im ersten Fall eine einfache Erklärung gibt, im zweiten Fall nicht.

SINUSOIDALES VERSUS PSEUDO-SINUSOIDALES FETALES HERZFREQUENZMUSTER

Es ist wichtig, dass Geburtshelfer rasch und exakt sinusoidale und pseudo-sinusoidale fetale Herzfrequenzmuster (FHR) unterscheiden können. Obwohl die Muster ähnlich sind, haben sie unterschiedliche Auswirkungen auf den Feten. Trotz ausführlicher Diskussionen unter Geburtshelfern gibt es weiterhin keinen Konsens zu charakteristischen Merkmalen eines echten sinusoidalen FHR-Musters. Folgende Punkte sind übliche Kriterien zum Erkennen eines echten sinusoidalen FHR-Musters (Abb. 1.6) (abgeändert und an die derzeit gültige NIH-Nomenklatur von Mondanilou und Freeman angepasst, die ihre Ergebnisse 1982 veröffentlichten):

  1. eine stabile fetale Basalfrequenz zwischen 110 bis 160bpm (beats per minute, Schläge pro Minute; d. h. normale fetale Herzfrequenz-Werte) mit regelmäßigen Oszillationen.
  2. Oszillationen der Sinusoidalkurve ober- und unterhalb einer fiktiven Basalfrequenz, da die Basalfrequenz bei einem sinusoidalen Muster nicht zu bestimmen ist.
  3. Die Oszillationsamplitude reicht von 5 bis 15bpm (selten ist die Oszillationsamplitude >15bpm). Die Basalfrequenz weicht minimal bis gar nicht ab.
  4. Oszillationsfrequenz von zwei bis fünf Zyklen pro Minute.
  5. keine fetalen Herzfrequenz-Akzelerationen.

Ein sinusoidales fetales Herzfrequenzmuster wird als Muster einheitlicher Fluktuationen der Herzfrequenz definiert, das aufeinanderfolgenden geometrischen Sinuswellen ähnelt (d. h. ). Es wird häufig auch als wellenförmig beschrieben und ist durch mangelnde Variabilität gekennzeichnet. Das ist ein Punkt, bei dem es gelegentlich zu Verwechslungen kommen kann. Diese Oszillationen stellen sich nicht als Veränderungen der Variabilität dar, sondern sollten als sinusoidale Oszillationen bezeichnet werden. Sinusoidale Muster gehen mit einer erhöhten perinatalen Morbidität und Mortalität einher, also insgesamt mit einem schlechten perinatalen Ergebnis.

Abb. 1.6 SINUSOIDALES HERZFREQUENZMUSTER

Inzidenz sinusoidaler fetaler Herzfrequenzmuster

Die Inzidenz eines echten sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmusters ist gering und beträgt etwa 0,3 bis 1,7%. Diese Zahl gibt vielleicht nicht genau die tatsächliche Häufigkeit wieder, da aus historischen Gründen die Standardkriterien nicht in allen Fällen angewendet wurden.

Physiologie eines sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmusters

Die physiologische Ursache eines echten sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmusters ist nicht geklärt. Die Variabilität der fetalen Herzfrequenz wird durch eine fetale Hypoxämie beeinflusst. Eine leichte fetale Hypoxie führt zu einer adrenergen (sympathischen) Antwort im Sinne einer fetalen Hypertonie. Barorezeptoren erkennen einen Anstieg des fetalen Blutdrucks und aktivieren reflexartig den Nervus vagus (parasympathisch). Dadurch verursacht eine akute oder leichte fetale Hypoxie einen Anstieg der Aktivität des autonomen Nervensystem (sympathisch und parasympathisch), die wiederum zu einem Anstieg der Kurzzeit- und Langzeitvariabilität führt. Eine anhaltende oder schwere fetale Hypoxie mit Azidämie führt zu einer Reduzierung der fetalen Herzfrequenzvariabilität, und zwar vor allem durch die Auswirkungen der Hypoxie und Azidose auf das fetale Zentralnervensystem (ZNS).3 Elliot et al haben am Beispiel eines Feten mit bekannter Erythroblastosis fetalis festgestellt, dass ein sinusoidales Muster in der neonatalen Periode bestehen blieb und sich trotz neonataler Sauerstoffzufuhr nicht änderte. Das Muster änderte sich erst, nachdem das Kleinkind eine Bluttransfusion erhalten hatte. Daraus lässt sich schließen, dass erst die erhöhten Hämoglobinwerte die echte Gewebehypoxie gemildert haben. Forschungen am Tiermodell (fetale Lämmer) haben gezeigt, dass anämische Feten mit sinusoidalem Muster erhöhte Arginin-Vasopressin-Werte hatten. Dabei handelt es sich um ein Hormon der Hypophyse mit vasopressorischer und antidiuretischer Wirkung. Die Verabreichung von Arginin-Vasopressin führte allerdings bei fehlender zerebraler Ischämie zu keinem sinusoidalen Herzfrequenzmuster. Sowohl die erhöhten Arginin-Vasopressin-Werte als auch die zerebrale Ischämie waren eine Voraussetzung zur Auslösung eines sinusoidalen Musters.

Echte sinusoidale Herzfrequenzmuster werden mit folgenden fetalen Erkrankungen, die entweder zu einer schweren fetalen Anämie oder einer schweren/anhaltenden Hypoxie mit Azidose führen, in Zusammenhang gebracht:

  • chronische fetale Anämie bei Erythroblastosis fetalis, meist durch eine Rh-Sensibilisierung
  • akute intrapartale Asphyxie
  • feto-maternale Blutung
  • fetale Blutung im Uterus

Interventionen bei einem sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmuster

Wenn ein echtes sinusoidales Herzfrequenzmuster festgestellt wird, ist eine sofortige Intervention erforderlich. Eine ständige sorgfältige fetale Beurteilung einschließlich direkter Ultraschallbeobachtung nach Anzeichen eines fetalen Hydrops, Anomalien oder Abnormalitäten der Plazenta ist notwendig. Die aktiven fetalen Bewegungen müssen durch rasche Feststellung des fetalen Status erfasst werden. Mittels Ultraschall können das biophysikalische Profil und die quantitativen fetalen Zustandsparameter festgestellt werden. Durch eine perkutane Nabelschnurpunktion unter Ultraschallsicht können die fetalen Hämoglobinwerte in utero bestimmt und dem Feten direkt Bluttransfusionen verabreicht werden, falls dies indiziert ist. Der Kleihauer-Betke-Test aus dem Serum der Mutter stellt die Menge fetalen Blutes im mütterlichen Blutkreislauf fest und kann bei Verdacht auf fetale Blutung hilfreich sein. Es sollten – entsprechend der SSW – Vorbereitungen für eine Notgeburt getroffen werden, wenn eine Wiederbelebung in utero nicht möglich ist.

Pseudo-sinusoidales fetales Herzfrequenzmuster

Ein sinusoidal-ähnliches Herzfrequenzmuster, das oft als „pseudo-sinusoidal“ („falsches“ sinusoidales Muster) bezeichnet wird, ist ein dem sinusoidalen Muster sehr ähnliches Herzfrequenzmuster (Abb. 1.7). Pseudo-sinusoidale Muster sind jedoch meist vorübergehend, lösen sich spontan ohne Intervention und gehen Hand in Hand mit einem normalen fetalen Ergebnis. Üblicherweise zeigen pseudo-sinusoidale Herzfrequenzmuster eine moderate Variabilität und/oder gelegentliche Akzeleration.

Inzidenz eines pseudo-sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmusters

Pseudo-sinusoidale Herzfrequenzmuster treten häufig vor oder während der Geburt sowie in der neonatalen Phase auf. In einer Studie von Murphy et al mit 1.520 Patientinnen zeigten 15% pseudo-sinusoidale Muster. Pseudo-sinusoidale Herzfrequenzmuster werden häufig nach Verabreichung von Analgetika während der Geburt beobachtet.

Abb. 1.7 PSEUDO-SINUSOIDALES FETALES HERZFREQUENZMUSTER

Physiologie eines pseudo-sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmusters

Die Ursache pseudo-sinusoidaler Herzfrequenzmuster ist unbekannt. Forscher vermuten, dass pseudo-sinusoidale Muster nach Verabreichung von Analgetika durch rhythmische Atem-, Saug- oder Schluckauf-Bewegungen des Feten bei fehlenden anderen fetalen Bewegungen verursacht werden. In vielen Fällen erscheint fünf Minuten nach intravenöser Verabreichung eines Narkotikums ein wellenförmiges Muster, das innerhalb von 30 Minuten ohne Intervention verschwindet. Das wellenförmige Muster ist normalerweise mit gelegentlichen Akzelerationen oder Perioden moderater Variabilität durchsetzt. Pseudo-sinusoidale Muster wurden nach Gabe von Nubain und Morphium beobachtet. Diese Arzneimittel werden üblicherweise zur Schmerzlinderung bei Wehen während der Geburt verabreicht. Pseudo-sinusoidale Muster werden daher relativ häufig von Geburtshelfern beobachtet.

Interventionen bei einem pseudo-sinusoidalen fetalen Herzfrequenzmuster

In vielen Fällen ist bei einem pseudo-sinusoidalen Muster das Wichtigste für den Arzt der Ausschluss einer fetalen Azidose und Anämie und die Unterscheidung von einem echten sinusoidalen Muster. Die Entwicklung eines pseudo-sinusoidalen Musters nach Verabreichung von Medikamenten und bei fehlender fetaler Azidose und Anämie wurde nicht mit erhöhter perinataler Morbidität und Mortalität in Zusammenhang gebracht. Aus diesem Grund ist als einzige Intervention die weitere Beobachtung erforderlich.

IST EINE AUSGEPRÄGTE VARIABILITÄT EINEM SALTATORISCHEN MUSTER GLEICHZUSETZEN?

In zahlreichen Artikeln und Berichten der National Society wurden die Termini „saltatorische“ und „ausgeprägte Variabilität“ austauschbar beschrieben, allerdings mit Abweichungen in Definition und klinischer Bedeutung (Abb. 1.8). Dieses Muster besteht ganz allgemein aus Herzfrequenz-Fluktuationen >25bpm, die entweder 3 bis 6 x pro Minute oder sogar häufiger auftreten. Einige Untersucher haben dieses Muster mit einem niedrigeren Apgarwert in Zusammenhang gebracht und als Ursache eine akute Hypoxie vermutet. Dieser Zusammenhang wurde auch im Tiermodell beobachtet und in der Praxis in jenen Fällen, in denen eine Hypoxämie dokumentiert war.

Abb. 1.8

In obigem Fall wurde einer Frau am Termin versehentlich ein ungeeignetes Stickstoff-Sauerstoff-Gemisch verabreicht, das zu einer fünfminütigen Hypoxämie der Mutter führte. Das dokumentierte CTG-Muster zeigte eine initiale Bradykardie und einen Variabilitätsverlust. Sobald die Frau sachgemäß mit der richtigen Sauerstoffmenge beatmet wurde, kehrte die fetale Herzfrequenz zu einer normalen Basalfrequenz zurück, zeigte aber eine ausgeprägte Variabilität. Glücklicherweise hatte das Neugeborene, das einige Stunden später zur Welt kam, einen Apgarwert von 9 und 10 nach 1 bzw. 5 Minuten. Von anderen wurde betont, dass dies bei fehlenden anderen CTG-Abnormitäten kein bedrohliches Muster darstellt. Zum Beispiel haben Obrien-Abel (1992) zehn solcher Fälle bei 433 aufeinanderfolgenden CTG-Ableitungen (2,3%) festgestellt. Alle 10 Fälle traten bei Geburten am Termin auf, 6 traten ein bis vier Stunden nach maternaler Gabe von Ephedrin, 3 nach uteriner Überstimulation und ein Fall nach einer vaginalen Untersuchung auf. Alle zehn Neugeborenen hatten nach der Geburt Apgarwerte von 8/9 oder 9/9. Andere Untersucher haben herausgefunden, dass ein saltatorisches Muster unbedenklich ist, wenn das CTG ansonsten auch unauffällig ist.

Abb. 1.9

Unklarheit kann gelegentlich bei einem präterminalen Herzfrequenzmuster bestehen (Abb. 1.9), das gelegentlich als saltatorisches Muster missgedeutet wird. Dieses präterminale Muster ist eindeutig mit einem deutlichen Anstieg der perinatalen Mortalität assoziiert. Die Ätiologie dieses Musters ist unklar, zeigt aber wahrscheinlich ein Herzversagen bei ausgeprägter Hypoxämie und metabolischer Azidose. Während die Diskussion zur klinischen Bedeutung eines saltatorischen Musters anhält, sollte es keine Debatte zum oben gezeigten präterminalen Herzfrequenzmuster geben. Eine schnelle Geburtsbeendigung ist der einzig mögliche Weg bei diesem katastrophalen CTG.

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